Функциональный запор у детей: Запор у детей. Профилактика. Диетотерапия

Содержание

Запор у детей. Профилактика. Диетотерапия

21.06.2019


Запоры широко распространены как среди взрослых, так и детей (5-30% в зависимости от критериев диагностики). Симптомы становятся хроническими более чем у 30% пациентов, доставляют не только дискомфорт и болевые ощущения самому ребенку, но и нарушают качество жизни его семьи.

ЗАПОР – состояние, проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями (по сравнению с индивидуальной нормой) или систематически замедленным, затрудненным и/или недостаточным опорожнением кишечника. К запорам относят и стул “кашицей”, но после того, как дефекация отсутствовала до 3 сут.

Запоры могут быть связаны с функциональными или органическими причинами (аномалии, воспаление). У детей в 90-95% запор — функциональный. Пик заболеваемости функциональными запорами приходится на 2-4года, когда начинают приучать ребенка к горшку/туалету.

Основные причины функциональных запоров

  • Боль
  • Лихорадка
  • Обезвоживание
  • Неправильный режим питания кормящей матери
  • Недостаточный питьевой режим ребенка при искусственном вскармливании
  • Недостаточный питьевой режим ребенка на естественном вскармливании при введении прикорма
  • Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание
  • Быстрый перевод малыша с одной смеси на другую (менее, чем за 7дней)
  • Нерациональное питание ребенка (длительное время ребенок получает питание с большим количеством белков, жиров и недостаточным содержанием пищевых волокон, злоупортебление напитками, содержащими большое количество вяжущих веществ – чай, кофе, какао)
  • Чрезмерное использование средств детской гигиены или развитие аллергической реакции кожи перианальной области
  • Последствия перинатальных повреждений нервной системы
  • Рахит, дефицит витамина Д
  • Анемия
  • Нарушение функции щитовидной железы (недостаточность – гипотиреоз)
  • Пищевая аллергия, прежде всего аллергия к белку коровьего молока
  • Принудительное приучение к горшку, период адаптации к новым условиям (ясли, детский сад)
  • Гиподинамия – малоподвижный образ жизни
  • Психическая травма или стресс
  • Систематическое подавление позывов на опорожнение кишечника, связанное, например, с началом посещения детского сада, школы и т. п.
  • Прием некоторых препаратов
  • Запоры у членов семьи

Частота дефекций у детей разного возраста

Возраст Число дефекаций в неделю Число дефекаций в сутки
0 – 3мес
грудное вскармливание
искусственное вскармливание

5 — 40
5 — 20

2,9
2,0
6 — 12мес 5 — 28 1,8
1 — 3года 4 — 21 1,4
4года и старше 3 — 14 1,0

Помимо частоты стула следует обращать внимание на его характер. Для более объективной оценки удобна “Бристольская шкала форм кала”, так как именно форма кала, а не частота стула, в большей мере соответствует времени кишечного транзита.

Бристольская шкала форм кала

В соответствии с этой шкалой 3 и 4 форма кала расценивается как норма, а 1 и 2 свидетельствуют о замедленном транзите (запор). Довольно часто на практике бывают ситуации, когда у ребенка частота дефекации укладывается в пределы нормальных значений, но стул плотный, фрагментированный, в скудном количестве. Эти признаки указывают на неполное опорожнение кишечника и рассматриваются как проявления запоров.

По консистенции у новорожденных и младенцев стул должен быть кашицеобразным. С 6 месяцев до 1,5 – 2 лет кал может быть как оформленным, так и кашицеобразным. С двух лет стул должен быть оформленным.

Признаки и симптомы запора

  • боли в животе, часто распирающие, ноющие, иногда коликообразные
  • вздутие живота
  • изменение формы и консистенции стула
  • чрезмерный метеоризм
  • неприятный запах газов и стула
  • могут быть боли при дефекации
  • натуживание при дефекации
  • может быть кровь в стуле – на поверхности каловых масс или в виде следов на салфетке (свидетельствует об анальной трещине)
Если не устранить запор и не наладить опорожнение кишечника, то имеется риск копростаза (образование каловых камней) и каловой интоксикации:
  • потеря аппетита
  • недостаток энергии
  • общее недомогание
  • депрессия, раздражительность
  • тошнота, рвота
  • кожные симптомы – сухость, сыпь, шелушение
  • недержание кала, мажущий стул
  • задержка и недержание мочи вследствие давления переполненным отделом кишечника на мочевой пузырь
  • кровотечения из трещин, геморроидальных узлов

Лечение запора предусматривает достижение следующих целей:

1. Нормализация консистенции стула (мягкий безболезненный стул)

2. Регулярность опорожнения кишечника (профилактика повторного скопления каловых масс)

Лечение запоров – процесс последовательный, комплексный, индивидуальный и состоит из нескольких этапов:
  • обучение ребенка и родителей
  • проведение коррекции питания и питьевого режима
  • устранение с помощью медикаментозных средств имеющегося копростаза
  • поддерживающая терапия

Необходимо исключить факторы, провоцирующие и способствующие запорам (нормализация двигательного и пищевого режима, прекращение приема лекарственных препаратов, которые могут вызывать запор, выявление пищевого аллергена, исключение или подтверждение нервно-мышечного заболевания, целиакии и т. п.).

Нормализация стиля жизни включает в себя:

  • выработку условного рефлекса
  • подвижный образ жизни
  • гимнастика
  • обучение навыкам легкого массажа живота
  • для маленьких детей – выкладывание на живот, подгибание ног к животу.

Обучение является первым этапом лечения функциональных запоров. Необходимо помнить, что эпизоды каломазания и энкопреза (недержание кала) не являются произвольными и не следует в этом винить ребенка, который и так может быть напуган и дезориентирован. В некоторых случаях, когда внутрисемейная обстановка сложная, может понадобиться помощь семейного психолога.

Важно понимать, что лечение функциональных запоров может быть длительным, основано на доверии врачу, партнерстве и требует терпения. Современные слабительные, разрешенные у детей, не сделают кишечник “ленивым”, не вызовут “привыкания”, они попадают в кровоток в минимальных количествах или вообще не всасываются и безопасны при длительном приеме.

Коррекция поведения ребенка с запором основывается на выработке режима посещения туалета, с целью добиться регулярной дефекации. Дефекация должна быть каждый раз в одно и то же время. В основе позыва к дефекации лежит гастроцекальный рефлекс, который проявляется утром через 1час после еды.

Ребенку с запором необходимо проводить в туалете 3-10 минут (в зависимости от возраста). Высаживать ребенка на горшок или предлагать посетить туалет надо после каждого приема пищи.

Обязательное условие эффективной дефекации – обеспечить хороший упор для ног (низкая скамейка, на которую ребенок может поставить ноги), что способствует повышению внутрибрюшного давления.

Если дефекация не удалась, ребенка ни в коем случае нельзя наказывать и наоборот. Ежедневную частоту дефекаций можно отмечать в дневнике, который может быть проанализирован при плановом посещении врача.

Лечение запора необходимо начинать с изменения образа жизни, что включает в себя коррекцию питания, питьевого режима и физической активности.

Расчет объема жидкости для здоровых детей

Дети в возрасте до 1 года

должны выпивать не менее 100 мл воды в сутки.

Для здоровых детей с весом от 10 до 20 кг потребность в воде рассчитывается по формуле:

100 мл (объем воды для детей до 1 года) + 50 мл на каждый кг при массе тела свыше 10 кг.

Например, при массе 12 кг: 100 мл + 2 х 50 мл = 200 мл.

Ребенок с массой 20 кг должен выпивать воды: 100 мл + 50 х 10 = 600 мл

Для детей массой выше 20 кг предлагается следующая формула для расчета:

600 мл (объем воды для ребенка массой 20 кг) + 20 мл на каждый кг при массе свыше 20 кг.

Для детей старше 3-5 лет можно воспользоваться расчетом количества воды: 30мл / кг массы

Принципы диетотерапии запоров:

  • удовлетворение физических потребностей в пищевых веществах и энергии
  • исключение избыточного потребления белков и жиров, которое может тормозить моторику кишечника
  • обогащение рациона пищевыми волокнами
  • нормализация кишечной микрофлоры с помощью про- и пребиотиков

Если ребенок на грудном вскармливании, то проводится коррекция питания мамы (ограничение продуктов, способствующих газообразованию). При искусственном вскармливании показаны специальные смеси. При запорах, связанных с аллергией к белку коровьего молока, назначаются лечебные смеси если ребенок находится на искусственном вскармливании. Если же ребенок на грудном вскармливании, из рациона матери полностью исключается коровье молоко и продукты на его основе.

После введения “густого” прикорма – кипяченая вода необходима всем детям, независимо от вида вскармливания.

Для детей более старшего возраста рекомендуется употреблять пищу, богатую растительными волокнами. Не рекомендуется “пища-размазня”, пюреобразная, “перекусы”, “еда на ходу”. Пища должна быть рассыпчатая, мясо/птица/рыба – “куском”. Обязателен “объемный” завтрак для стимуляции “гастроцекального рефлекса”.

Основным источником грубоволокнистой растительной клетчатки, содержащей в большом количестве пищевые волокна, являются отруби злаковых, ржаной хлеб, а также ряд овощей и фруктов. Согласно принципам доказательной медицины, продемонстрировано статистически достоверное учащение стула и улучшение его консистенции при использовании клетчатки по сравнению с плацебо.

Отруби, как основной источник растительной клетчатки, рекомендуется добавлять во вторые и третьи блюда, предварительно заливая крутым кипятком и отстаивая в течение 20 мин. Отруби можно применять и в промежутках между едой, запивая большим количеством жидкости. Для детей школьного возраста общее количество жидкости при приеме отрубей должно быть не менее 1,5-2х литров в сутки, иначе они выполняют, преимущественно, роль сорбентов, поглощая жидкость из кишечника, тем самым усиливая запор. Доза подбирается индивидуально, рекомендуется начинать с 1 чайной ложки 2-3 раза в день, с постепенным увеличением до 40 г в сутки. При достижении эффекта – доза снижается и ограничивается до одного приема.

Американская академия педиатрии (2009) рекомендует потребление клетчатки 0,5 г/кг/день (максимум 35 г/день) для всех детей. Потребление клетчатки ниже минимального рекомендуемого значения доказало, что является фактором риска развития хронического запора у детей.

Однако длительный прием большого количества растительных волокон вследствии ферментации кишечной микрофлорой закономерно сопровождается вздутием и метеоризмом.

Детям с запорами показан прием прохладной жидкости натощак (питьевой и минеральной воды, сока, компотов, кваса), для усиления послабляющего эффекта возможно добавление меда, ксилита или сорбита. Очень полезно для работы кишечника увеличение потребления соков, содержащих сорбит/сорбитол, таких как сок из сливы, груши, абрикоса, персика и яблок,

При “вялой” работе кишечника (гипомоторный запор) применяется прохладная минеральная вода средней и высокой минерализации, такие как, Ессентуки 17, Баталинская, Арзни, Донат Магния и др; при спастическом запоре (гипермоторный запор, форма стула чаще тип 1) – теплая и малой минерализации (Ессентуки 4). Расчет минеральной воды – 3-5мл/кг в сутки.

Следует ограничить молоко в чистом виде и в блюдах, так как может возникнуть метеоризм с появлением или усилением болей в животе. Лучше цельное молоко заменить кисло-молочным продуктами – кефир, ацидофилин, простокваша, йогурты и др.

В диету детей с запорами включают блюда, богатые растительной клетчаткой — салаты из свежих овощей, зелени 2-3р в сутки, печеные яблоки, овощи в тушенном виде, разбавленные овощные и фруктовые соки с мякотью. Пища готовится преимущественно в неизмельченном виде, на пару или отваривают в воде.

Предпочтителен прием овощей и фруктов в сыром виде (при отсутствии противопоказаний). Особенно рекомендуются томаты, кабачки, тыква, морковь, свекла, лиственный салат, цветная капуста, яблоки. Сухофрукты (чернослив, курага, инжир) дают в размоченном виде и в составе приготовленных блюд. Капуста белокочанная, молодая стручковая фасоль, зеленый горошек разрешаются при хорошей переносимости. Зелень петрушки, укропа, сельдерея хорошо добавлять к различным блюдам и салатам.


Если после прочтения статьи у Вас остались вопросы или Вы не понимаете как применить рекомендации в Вашем конкретном случае, приглашаем Вас с ребенком на осмотр детского гастроэнтеролога в ДДЦ. Для удобства родителей записаться на приём детского гастроэнтеролога в Детском диагностическом центре можно и в будний день и по субботам.
Будем рады помочь!

Возврат к списку

Слабительные при запорах у детей

О запорах у детей

Функциональный запор у детей является распространенной проблемой. Термин, «функциональный запор», используется тогда, когда не могут быть установлены какие-либо органические причины для развития симптомов. Симптомы обычно включают снижение частоты кишечных движений (качества кишечной перистальтики), недержание кала и изменение консистенции стула. Несмотря на широкое распространение использования слабительных работниками здравоохранения для лечения запоров у детей, уже давно известно об отсутствии доказательств в поддержку этой практики.

Вопрос обзора

Главной задачей было исследование эффективности и возможных побочных эффектов осмотических и стимулирующих слабительных при лечении функциональных запоров у детей.

Что это такое — осмотические и стимулирующие слабительные?

Осмотические слабительные действуют следующим образом: притягивая и удерживая воду, они увеличивают объем кишечного содержимого, что, в свою очередь, даёт более мягкий и частый, менее болезненный стул. Одними из наиболее часто используемых осмотических слабительных являются полиэтилен-гликоль (ПЭГ), гидроксид магния и лактулоза. Стимулирующие слабительные, в свою очередь, вызывают движения кишечника, увеличивая сокращения кишечной мускулатуры. Примерами стимулирующих слабительных являются: алоэ, каскара (североамериканский вид крушины), компоненты сенны, бисакодил и касторовое масло.

Что изучили исследователи?

Исследователи изучали, являются ли осмотические и стимулирующие слабительные эффективными в лечении детских запоров, а также их возможный вред (побочные эффекты). Исследователи провели поиск медицинской литературы по 10 июня 2016.

Что обнаружили исследователи?

Этот обзор включил 25 исследований, в которых суммарно приняли участие 2310 детей. Исследования сравнивали десять различных лекарственных средств с плацебо (неактивным веществом) и друг с другом. Многие из этих исследований были малыми по объему выборки и были оценены как низкого или неясного качества. Результаты этого обзора позволяют предполагать, что препараты ПЭГ могут увеличивать частоту кишечной перистальтики у детей с запором. Существуют данные из одного исследования, о том, что повышенная доза ПЭГ (0,7 г/кг) действует лучше пониженной (0,3 г/кг) для увеличения частоты кишечных движений у детей с запором. Частота незначительных побочных эффектов была в целом ниже в сравнении с другими препаратами. Наиболее частые побочные эффекты включали: метеоризм, боли в животе, тошноту, диарею и головную боль. Были также свидетельства о том, что жидкий парафин (минеральное масло — продукт нефтепереработки) увеличивал частоту кишечной перистальтики у детей с запором. К частым побочным эффектам жидкого парафина относятся боли в животе, снижение тонуса кишечника и водянистый стул. Не было доказательств, чтобы предположить о более высокой эффективности лактулозы в сравнении с другими средствами, хотя и не было исследований, сравнивавших лактулозу с плацебо. Эти исследования были сравнительно краткосрочными, поэтому представляется сложным оценить эффективность этих препаратов для лечения запора у детей в долгосрочной перспективе. Долгосрочная эффективность важна, так как запоры у детей зачастую имеют хронический характер.

Результаты этого обзора следует интерпретировать с осторожностью в связи с недостаточным качеством доказательств в представленных исследованиях. Поэтому сила наших выводов крайне ограничена, и необходимы дальнейшие исследования. Ключевые вопросы, к которым необходимо обратиться, включают безопасность жидкого парафина ввиду его видимой эффективности, но недостаточного исследования. В частности, в будущих исследованиях необходимо сравнить жидкий парафин с ПЭГ. Требуется установить оптимальную дозу ПЭГ. Роль ПЭГ в долгосрочном лечении хронических запоров у детей также требует дальнейшего исследования, чтобы исследования лучше информировали реальную клиническую практику. Отсутствуют исследования, сравнивающие лактулозу с плацебо.

Особенности запоров у детей: на какие признаки стоит обратить внимание | Лечебная диета

Количество просмотров: 486 530

Дата последнего обновления: 16.02.2022 г.

Среднее время прочтения: 17 минут

Содержание:

Запор (от лат.constipatio — скопление, нагромождение) у ребенка может возникнуть в любом возрасте1, 3. Связан он с замедлением продвижения каловых масс по кишечнику3, 4. Это одна из самых частых «детских» проблем4, но многие родители не распознают ее или считают, что у ребенка в 3 или 4 года «пройдёт само», без врачебной помощи. Часть родителей не обращаются к врачу вовремя еще и потому3, 5, что не могут понять, достаточно ли часто ходит малыш в туалет, нормальна ли плотность и объем кала1, 3, 5.

Наверх к содержанию

Симптоматика

Ребенок после 2 лет может сказать или показать3, 4 родителям, что у него не получается сходить в туалет или ему больно. А вот распознать запор у грудного ребенка в 1,5 — 2 года не так легко3, 4, 5.

В случае с младенцами врачи рекомендуют ориентироваться не на частоту стула, которая у грудничков очень разная3,4, а на плотность кала и поведение малыша при дефекации1, 4.

Если во время дефекации он не плачет, каловые массы отходят мягко, имеют характерный вид и цвет1, 4, животик не становится плотным, словно надутым, то считается, что запора у младенца нет, даже если он пачкает памперс 2 раза в неделю1, 4.

О вероятном запоре у младенца можно говорить, если кал становится плотнее, гуще, темнее, чем обычно 1, 4. У детей до года часто вздут животик, при надавливании на него они плачут или хнычут, а в момент выхождения каловых масс могут напрягаться, кричать 1, 4.

После года и старше признаками недостаточной дефекации считаются:

  • Ребенок стал ходить в туалет «по большому» реже, чем раньше1, 3, 4.
  • Во время дефекации, видно, что ему больно, приходится натуживаться 1, 3, 4.
  • Выделяется меньше кала, чем обычно1, 3, 4.
  • Как выглядит сухим, твердым, плотным1, 3, 4.

Если ранее у ребенка уже была задержка стула, и он запомнил5, что это больно, то он начинает сводить ноги, колени, ходить на пятках, поджимать ягодицы, задерживать дыхание на короткое время — пережидать и подавлять позыв. Во время дефекации видно, что процесс идет с трудом, и для облегчения приходится занимать разные позы3, прилагать значительные усилия, тужиться2, активно работать передней брюшной стенкой1, 4.

Если один или несколько признаков запора был у ребенка 2-3 раза в течение 2 месяцев1, 6, то нужно проследить за характером и частотой стула, и если подозрения подтвердятся, то обратиться к врачу для поиска способа, как помочь ребенку при запоре, подбора диеты и лечения1, 3.

В таблице ниже приведена информация 4о том, сколько примерно раз может быть дефекация у детей разного возраста, а также характеристики каловых масс.

Возраст

Сколько раз в день бывает стул

Цвет и консистенция кала

0-3 мес., грудное вскармливание

От 1 до 5-6 раз, иногда до 1 раза в 4-7 дней

Вязкий, похожий на полужидкую кашу. Цвет — желтый, желтовато-зеленый, золотисто-желтый, обычно однородный или с белыми комочками.

0-3 мес., искусственное вскармливание

От 1 до 4 раз

Пастообразный. Цвет от желтого до светло-коричневого.

6-12 мес.

1-3 раза

Мягкий, оформленный или пастообразный, коричневый, светло-коричневый или темно-желтый, коричнево-зеленоватый.

1-3 лет

1-2 раза

Оформленный, коричневый.

Старше 3 лет

1 раз в день или не менее 3 раз в неделю

Оформленный, коричневый, темно-коричневый.

 

Наверх к содержанию

Причины запоров у детей

Причины отсутствия дефекации у детей делят 1, 3, 6 на две группы:

  1. Органические3 — возникшие на фоне какого-либо заболевания, патологии строения кишечника.
  2. Функциональные3, 5. Возникают из-за неправильной работы желудочно-кишечного тракта, вследствие причин, не связанных с проблемами пищеварительной системы.

Стенки кишечника периодически совершают волнообразные движения. Это называется перистальтика2, 3, и она необходима для продвижения переваренной пищи вниз и наружу. Если перистальтика замедляется, становится медленной и вялой, то есть тонус кишечной стенки снижается, то говорят об атоническом запоре3, 6. А если тонус становится настолько сильным, что возникает спазм и перистальтика останавливается, то подобное состояние называют спастическим3, 6.

Наверх к содержанию

Разновидности запоров

Нарушения перистальтики могут возникнуть1, 3, 6 из-за множества факторов.

Органические или первичные запоры

В детском возрасте связаны с врожденными заболеваниями и нарушениями строения кишечника1, 3. К ним относятся болезнь Гиршпрунга, долихосигма, мегаколон, заращение прямой кишки, стеноз толстого кишечника и прямой кишки, нарушение развития сфинктера анального отверстия1, 3, 4. Задержка стула при них — симптом, признак того, что кишечник работает неправильно, нарушена его нормальная физиология.

Первичная задержка стула также возникает из-за приобретенного нарушения структуры и формы кишечника, уменьшения его просвета1, 2. Виной этому могут стать полипы, опухоли, геморрой, спайки3, 6.

Задержка стула в этих случаях проходит после излечения (при его возможности) или подбора способа коррекции болезни.

Наверх к содержанию

Функциональные запоры

5

Это самый распространенный вид нарушения процесса дефекации у детей5, возникает от воздействия провоцирующей причины, из-за которой нарушается тонус кишечника.

  • Незрелость кишечника у маленьких детей1. Перистальтика еще только налаживается, кишечник реагирует на поступление пищи не сразу. Кал задерживается, уплотняется.
  • Пищевые нарушения (алиментарные) 1, 3, 5. Если в ежедневном меню недостаточно воды, много мучного, каш, сладостей, то в кишечник поступает мало пищевых волокон, нужных для стимуляции перистальтики. В результате замедляется продвижение комка каловых масс. У грудных детей алиментарные нарушения возникают как следствие4, 5 неправильного вскармливания, введения докорма, прикорма.
  • Наследственная склонность. Исследования показали5, что если мама или папа малыша страдали запорами, то с большой вероятностью у их ребенка тоже возникнет эта проблема.
  • Различные острые и хронические заболевания, не связанные с пищеварительной системой 4, 5.
  • Гормональные заболевания1, 5 — врожденный гипотиреоз, феохромоцитома.
  • Дефицит железа (анемия) рахит, глистные инвазии5.
  • Задержка стула на фоне атопии, например, при пищевой аллергии1, 5.
  • Обезвоживание. Как правило, связано с болезненным состоянием организма — температурой, тепловым ударом. Вследствие нехватки воды кал становится сухим, с трудом продвигается по кишечнику, задерживается в прямой кишке1, 2, 5.
  • Малоподвижность. При движении, ходьбе мышцы брюшной полости активно работают и как бы массируют кишечник, стимулируют перистальтику1, 2, 5.
  • Злоупотребление клизмами, газоотводными трубочками5. Клизма вмешивается в естественный механизм акта дефекации, нервные окончания кишечника «отвыкают» реагировать на раздражение, исчезают позывы, малыш утрачивает навык их распознавания1, 5.
  • Прием 5 некоторых лекарственных средств, которые снижают перистальтику кишечника.

Наверх к содержанию

Психологические запоры у детей

Это функциональное нарушение 5, но из-за особенностей формирования и распространенности заслужило выделения в отдельную группу. Для многих родителей отсутствие стула у ребенка по причинам психологического свойства становится большой неожиданностью2, 3, 5.

Психологическим запор называется в том случае, если нет органических причин, нет каких-то других болезненных состояний, которые могли бы вызвать задержку стула2, 3, 5. Источником проблем со стулом становятся психологические факторы, особенности работы нервной системы у детей.

В нервной системе есть вегетативный отдел, который регулирует работу всех внутренних органов. Если человек переживает какую-то тяжелую для него ситуацию, стресс, то реакция вегетативной системы может вызывать нарушения работы кишечника5. Пример такой ситуации — болезнь питомца, переезд на новое место жительства, потеря любимой игрушки. Ребенок несколько дней забывает сходить в туалет, каловые массы уплотняются, дефекация становится болезненной, трудной, и малыш начинает сознательно избегать ее2, 3, 5.

Примеры других ситуаций, которые становятся причинами психогенных запоров:

  • Малыш сознательно подавляет желание сходить в туалет из самых разных побуждений2, 5, «забывает» сходить в туалет, ему не до этого из-за игр или нежелания идти домой. Несколько дней такого сознательного удержания стула — и вот уже каловые массы уплотнились, ходить на горшок больно. Установить связь между причиной и следствием ребенок еще не может, он начинает избегать того, что причинило боль, то есть дефекации.
  • Неприятие горшка2, 5 из-за неприятных ощущений при высаживании или грубых, настойчивых попыток приучить «делать дела» непременно на горшок с наказанием за ошибку.

Еще одна из психологических причин, вызывающих затруднение дефекации — длительное воздействие трудных, тяжелых для психики обстоятельств2, 3, 5. Конфликты в семье, сложности отношений в коллективе или с педагогами в детском саду или в школе, стеснение ходить в туалет при посторонних, неудобный санузел вне дома, память о прошлых неудачах (не успел; не понял, что процесс еще не закончен; не умеет сам проводить интимный туалет после испражнения и т. п.) — все это и многое другое способно вызвать психологический страх перед дефекацией2, 4, 5.

Наверх к содержанию

Преходящие запоры

Не всегда задержка стула связана с серьезными проблемами. Иногда это преходящая или разовая задержка кала. Случается нечасто, реже чем раз в 2 или 3 месяца1, 4, 6, и, как правило, связана с пищевыми причинами или острой болезнью: ребенок мало пил в течение нескольких дней, сильно потел в жару или при температуре, поел много закрепляющей еды — ягоды черники или черемухи. После возобновления потребления жидкости, коррекции рациона моторика и стул восстанавливаются сами1, 4, 5.

Наверх к содержанию

Лечение детских запоров

Запоры у детей требуют 6 обязательного лечения. Вот лишь несколько причин, почему.

Скопившиеся каловые массы вызывают интоксикацию — отравление продуктами распада3, 6, которые начинают всасываться обратно в кровь, ребенок становится беспокойным или вялым, у него снижается аппетит, настроение, физическая активность.

При нарушениях работы кишечника пища плохо переваривается3, 6. Организм не получает нужных питательных веществ, витаминов, минералов, а это одна из причин снижения защитных сил, развития анемии5, 6.

Длительное отсутствие стула вызывает постоянный дискомфорт, боли в животе, может нарушиться физическое и психическое развитие ребенка3, 6.

Из-за невозможности или трудности контроля позывов и дефекации вероятно развитие3, 4, 6 энкопреза — каломазания, недержания кала. При нем небольшие частички кала непроизвольно, в любой момент выходят наружу, пачкают одежду3, 6. Энкопрез становится мощным стрессом, усугубляет психологические проблемы.

Если кал не выводился долго, то он растягивает стенки кишечника, что повышает риск развития трещин прямой кишки, геморроя, кровотечения, воспаления толстого кишечника3, 6.

Цель лечения — восстановление перистальтики, нормализация плотности и количества кала, частоты дефекаций2, 4, 6

Схему лечения и что именно можно дать ребенку от запора назначает врач, исходя из возраста, особенностей питания, роста и развития, наличия других заболеваний, жалоб, длительности состояния. Лечение состоит из 1, 2, 6:

  1. Коррекции имеющегося заболевания.
  2. Разработки лечебной диеты.
  3. Организации здорового режима жизни, включая лечебную физкультуру.
  4. Медикаментозной терапии.

Обследование установило, что у ребенка запор: что делать? Если причина связана с каким-либо заболеванием, то будут приняты меры для его лечения и одновременно подобран способ нормализации частоты стула с учетом болезни и других особенностей организма.

Наверх к содержанию

Лечебная диета

Одна из первых лечебных мер — диета4, 6. Правильное питание делает кал мягче, облегчает его продвижение, стимулирует перистальтику. Если при дефекации не будет больно, то снизится или исчезнет страх перед необходимостью сходить на горшок (в туалет).

Питание должно соответствовать возрасту, потребностям растущего организма. Грудное вскармливание нужно продолжать, а для детей на искусственном или смешанном вскармливании врач поможет подобрать лечебно-профилактические смеси, в составе которых есть добавки, нормализующие стул1, 4, 6.

Для прикорма рекомендованы продукты, стимулирующие перистальтику: тыква, патиссоны, кабачки, брюссельская и цветная капуста, пюре из абрикосов, чернослива1, 2, 6.

А если запор у ребенка в год и старше, что делать с питанием?

Нужно давать пить много чистой воды — но не компоты, не соки. Вода помогает размягчить скопившийся кал, стимулирует перистальтику1, 2, 6.

Отруби, хлеб из муки грубого помола, овсянка и гречка поддерживают нормальную моторику кишечника, ускоряют продвижение калового комка1, 2, 6.

В питании обязательно должны быть свежие овощи и фрукты, продукты с высоким содержанием клетчатки. Однако сладкие яблоки, бананы, чернику, ягодные и фруктовые кисели не дают из-за их вяжущих свойств, способности делать кал плотным1, 2, 6.

Нужно уменьшить до минимума (а лучше исключить) потребление замедляющих работу кишечника сладостей, мучных изделий, рафинированных продуктов 1, 2, 6.

Следует отказаться от цельного молока, каш на нем, особенно манной и рисовой — они делают кал густым, а перистальтику вялой1, 2, 6.

Какао, чай черный и зеленый, шоколад, кофе снижают активность кишечника, способствуют задержке стула1, 2, 4, 6.

Не рекомендованы горох и фасоль, белокочанная капуста, виноград, груши, свежий лук. Эти овощи провоцируют газообразование, боли в животе1, 2, 4.

В качестве основы рационального питания возможно назначение одной из лечебных диет — стола №3 или №4 по Певзнеру1, 2, 4, 6.

Наверх к содержанию

Режим дня

Режим дня, привычка делать все необходимое каждый день помогает нормализовать работу вегетативной нервной системы, привить потребность регулярного опорожнения кишечника примерно в одно и то же время.

Утром натощак, еще в постели, ребенку надо давать выпить от 50 до 150 мл чистой питьевой воды комнатной температуры, а через 15-20 минут позавтракать — времени как раз хватит, чтобы одеться, умыться, сделать гимнастику1, 2, 4.

После еды нужно попытаться вызвать дефекацию, если врач разрешит, то с вспомогательными средствами — клизмой, слабительным. Родителям можно разработать систему поощрения за удачное посещение туалета, но ругать за неудачу не надо1, 3, 4, 6.

Дети должны двигаться по мере своих возможностей и возраста, играть в активные игры, гулять. Полезны катание на велосипеде, коньках и лыжах, плавание, игры с мячом. Врач или специалист ЛФК посоветуют подходящую гимнастику или упражнения лечебной физкультуры1, 2, 4, 6.

Наверх к содержанию

Лечение запоров у детей с помощью препарата МИКРОЛАКС

®

Для лекарственной коррекции запоров в детском возрасте могут применяться препараты по назначению врача2, 4, 6.

  • Комбинированные ферментные и желчегонные препараты для нормализации пищеварительной активности ЖКТ.
  • Прокинетики, восстанавливающие моторику кишечника.
  • Спазмолитики при спастических болях2, 4, 6.

Также в схему лечения запоров у детей включаются слабительные. Некоторые из них принимают через рот, другие — в виде клизм. В детском возрасте рекомендуется использовать слабительные, которые не раздражают рецепторы кишечника; не увеличивают объем каловых масс3, 6. Они должны действовать быстро и предсказуемо. Один из таких препаратов — Микролакс®. 3, 7

Это микроклизмы, в составе которых натрия цитрат, лаурилсульфоацетат и сорбитол. Натрия цитрат способствует вытеснению воды из кала и его размягчению и эмульгированию, лаурилсульфоацетат разжижает содержимое кишечника и предотвращает обратное склеивание каловых комочков, сорбитол стимулирует поступление воды в просвет кишечника. Такая комбинация позволяет добиться размягчения калового комка и физиологично вывести его из кишечника7.

Действие препарата развивается мягко, опорожнение происходит в течение 5-15 минут после его введения. Микролакс® может использоваться в качестве оптимального лечения острого и хронического запора у детей3, 7.

Вводится Микролакс® ректально, в прямую кишку. Для детей до 3 лет может использоваться Микролакс® с укороченным наконечником микроклизмы длиной 47,3 мм.

Наконечник через анальное отверстие вводят в прямую кишку на всю длину, надавливают на тюбик и выжимают все его содержимое. Не разжимая тюбик, извлекают его7.

Для использования у детей и взрослых используют тюбик с универсальным наконечником длиной 60,6 мм.

Используют его тем же способом, что и у детей младшего возраста7.

Важно соблюдать рекомендованную врачом схему и длительность лечения: ранний отказ от терапии делает ее неэффективной4, 6. Пренебрежение диетой и организацией режима может сделать малоэффективным лекарственную терапию или потребовать ее усиления 6.

Когда будет достигнут желаемый результат, следует и далее придерживаться сформированных привычек рационального питания и питьевого режима, здорового образа жизни для профилактики нарушений работы кишечника в дальнейшем.

Наверх к содержанию

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Список литературы

  1. Комарова О. Н., Хавкин А. И. Запоры у детей раннего возраста: причины и особенности диетологической коррекции //Вопросы современной педиатрии. —2014. —№ 13 (1). — С. 114—118.
  2. В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова. Современные подходы к лечению функциональных запоров у детей // РЖГГК. — 2009. — Т.19. — №1. — С. 59—65.
  3. Горелов А.В., Шевцова Г.В. Хронические запоры у детей // Вопросы практической медицины. — 2014. — Т. 9. — № 6. — С. 46-53.
  4. Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Москвич И.К. Российские и международные рекомендации по ведению детей с запорами // Вопросы современной педиатрии. 2014. Том 13. № 1. С. 74—83.
  5. Бабаян М.Л., Хавкин А.И. Функциональный запор у детей: индивидуальный подход к решению проблемы // Трудный пациент. 2012. № 2-3.
  6. Эрдес С. И., Мацукатова Б. О., Антишин А. С. Эпизодические и хронические запоры у детей: пошаговый подход к терапии в рамках IV Римских критериев // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. —2019.
  7. Микролакс®. Официальная инструкция. — Режим доступа: https://www.microlax.ru/mikroklizma/instrukcija

Diagnosis and therapy in practice

112

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 4, 2016

ROSSIYSKIY VESTNIK PERINATOLOGII I PEDIATRII, 4, 2016

каловых масс Глицелакс® детский облегчает их про-

хождение по толстой кишке.

Под нашим наблюдением находилось 30 детей

в возрасте от 6 мес до 3-х лет с запорами. Практи-

чески все матери предъявляли жалобы на задержку

стула от 3 до 5 дней, болезненную дефекацию, страх

или беспокойство перед дефекацией. При осмотре

анальной области у 2/3 пациентов выявлены трещи-

ны ануса. Анализ анамнестических данных показал,

что у 1/3 больных запор дебютировал при переходе

с грудного вскармливания на искусственное. В 5 слу-

чаях в анамнезе имело место неадекватное введение

прикорма (кормление с общего стола, раннее введе-

ние цельного коровьего молока). У 2 детей запор раз-

вился после перенесенной острой кишечной инфек-

ции, в 5 случаях матери связывали появление запоров

с ранее проведенной антибактериальной терапией

и связанной с ней антибиотик ассоциированной диа-

реей. Кроме того, матери 8 детей предъявляли жало-

бы на отказ ребенка от горшка. При детальном рас-

спросе выяснилось, что в этих случаях имело место

раннее (до 12 мес жизни) или насильственное при-

учение к горшку. У 1/3 пациентов, независимо от воз-

раста, отмечался острый запор.

Всем наблюдавшимся детям с хроническим запо-

ром, наряду с осмотическими слабительными ввиду

наличия проктогенного компонента, в комплексную

терапию был включен Глицелакс® детский ректально

по 1 суппозиторию 1 раз в сутки. Курс лечения, со-

гласно инструкции, составил не более 7 дней.

На фоне введения Глицелакса® детского наблю-

далась безболезненная дефекация, причем родители

отмечали уменьшение страха перед актом дефекации.

Применение ректальных суппозиториев явилось

своеобразным «мостиком» к самостоятельной дефе-

кации на фоне приема осмотических слабительных.

У детей первого года жизни с острым запором дли-

тельность монотерапии ректальными суппозитория-

ми Глицелакс® составила не более 3 дней.

Итак, по нашим данным, включение препарата

Глицелакс® детский в комплексную терапию ле-

чения детей с острыми и хроническими запорами

облегчает акт дефекации, уменьшает страх перед

дефекацией, способствует нормализации стула и по-

вышает эффективность терапии первой линии. Рек-

тальные суппозитории Глицелакс® детский могут

использоваться в комплексе лечения детей с функци-

ональными хроническими запорами, в том числе ос-

ложненными анальными трещинами, а также детей

с дебютом запоров и острыми запорами в виде моно-

терапии коротким курсом до 6 дней.

Таким образом, запор является распространенной

проблемой в детском возрасте. У большинства боль-

ных запор имеет функциональную природу. Диагноз

функционального запора — клинический, дополни-

тельное обследование оправдано только в неясных

случаях, при наличии симптомов тревоги и отсут-

ствии/недостаточности эффекта на адекватную тера-

пию. Часто упорные (рефрактерные) запоры связаны

с наличием проктогенного компонента, который, по-

мимо терапии осмотическими слабительными, тре-

бует местного лечения с применением ректальных

форм. Раннее своевременное лечение запора являет-

ся ключевым моментом, определяющим выздоровле-

ние больного и прогноз заболевания.

ЛИТЕРАТУРА (REFERENCES)

1. Tabbers M. M., Di Lorenzo C., Berger M. Y. et al. Evaluation

and treatment of functional constipation in infants and chil-

dren: evidence-based recommendations from ESPGHAN

and NASPGHAN. Journal of Pediatric Gastroenterology

and Nutrition 2014; 58: p.258–274.

2. Mugie S. M., Benninga M. A., Di Lorenzo C. Epidemiology

of constipation in children and adults: a systematic review.

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011; 25:3–18.

3. Хавкин А. И., Файзуллина Р. А., Бельмер С. В. и др. Диагно-

стика и тактика ведения детей с функциональными запо-

рами (Рекомендации общества детских гастроэнтероло-

гов). Вопр практич педиатр 2014; 5: 62–76. (Havkin A. I.,

Fajzullina R. A., Belmer S. V. et al. Diagnosis and treatment

of functional constipation in children (Recommendations

of the society of pediatric gastroenterologists). Iss of practic

pediatr 2014; 5: 62–76.

4. Rasquin A., Di Lorenzo C., Forbes D. et al. Childhood Func-

tional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent. Gastro-

enterology 2006; 130 1527–1537.

5. Van der Plas R. N., Benninga M. A., Taminiau J. A., Buller H. A.

Treatment of defaecation problems in children: the role of ed-

ucation, demystification and toilet training. Eur J Pediatr

1997;156: 689–92.

6. Clifford C., Gorodzinsky F. Canadian Paediatric Society,

Community Paediatrics Committee. Toulet learning: An-

ticipatory guidance with a child-oriented approach. Paediatr

Child Health 2000; 5 (6): 333–5.

7. American Academy of Pediatrics. Guide to Toilet Training.

1-st ed. 2003; 224.

8. Brazelton T. B., Sparrow J. D. Toilet training the Brazeltone

way. Cambridge (MA). de Capo Press. 2004.

9. Mota D. M., Barros A. J. D. Toilet training: methods, parental

expectations and associated dysfunctions J Pediatr (Rio J)

2008; 84: 9–17.

10. Шарков С. М., Студеникин В. М., Акоев Ю. С., Яцык С. П.

Воспитание санитарно-гигиенических навыков у детей

раннего возраста. 2010; 34 (Sharkov S. M., Studenikin V. M.,

Akoev Ju. S., Jacyk S. P. Vospitanie sanitarno-gigienicheskih

navykov u detej rannego vozrasta. Moskva 2010; 34)

11. Benninga M. A., Voskuijl W. P., Taminiau J. A. J. M. Childhood

con-stipation: is there new light in the tunnel? J Pediatr Gas-

troenterol Nutr 2004;39:448–64.

12. Tabbers M. M., Boluyt N., Berger M. Y., Benninga M. A. Consti-

pation in children. BMJ Clin Evid 2010;4: 303.

13. Tabbers M. M., Boluyt N., Berger M. Y., Benninga M. A. Clinical

practice: diagnosis and treatment of functional constipation.

Eur J Pediatr 2011;170: 955–63.

14. Bekkali N. L. H., van den Berg M. M., Dijkgraaf M. G. W.,

Запоры у детей – причины, симптомы, признаки и лечение детских запоров в Москве в клинике «СМ-Доктор»

ЗАПИСАТЬСЯ ОНЛАЙН Содержание:
Общая информация
Классификация: виды запоров у детей
Симптомы запоров у детей
Осложнения запора у детей
Причины запоров у детей
Диагностика
Лечение запоров
Профилактика запоров у детей
Мнение врача
Вопрос-ответ

Запор – это состояние, при котором у детей увеличивается интервал между дефекациями и/или систематически происходит неполное опорожнение кишечника. Это состояние может быть спровоцировано неправильным питанием, психологическими факторами или органической патологией. Единичные редкие эпизоды не представляют опасности, но систематически возникающая проблема требует обследования. Врачи клиники «СМ-Доктор» в Москве проводят диагностику причин хронического запора у детей и подростков и назначают соответствующее ситуации лечение.

Общая информация

Запор (констипация) не является самостоятельным заболеванием. Проблема характерна для нарушения функции кишечника, результатом которой становится невозможность адекватной его освобождения от каловых масс. У ребенка стул становится более редким (обычно менее 1 раза в 2 дня) или полностью прекращается.

У детей запор встречается довольно часто, особенно на этапе, когда ребенок только начинает ходить в детский сад (психологическая этиология констипации). Важно распознать ее на ранних этапах и начать соответствующее лечение.

Классификация: виды запоров у детей

Запор чаще всего является следствием заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В основе проблемы лежит нарушение перистальтики. В зависимости от характера этой дисфункции запор может быть:

  • спастическим (гипертоническим), когда наблюдается слишком сильное сокращение мышц кишечника с невозможностью дальнейшего продвижения каловых масс наружу;
  • атоническим (гипотоническим), когда стенка кишечника полностью расслаблена и не может сократиться для выведения остатков пищи из организма.

В зависимости от происхождения выделяют следующие формы констипации:

  • первичная: связана с врожденными патологиями развития кишечника;
  • вторичная: возникает на фоне заболеваний, травм, токсинов и т.п.;
  • идиопатическая: связана с неправильным питанием и другими внешними причинами.

Особенности течения позволяют выделить острую и хроническую констипацию (состояние длится 3 месяца и более).

Существует также деление детских запоров по степени компенсации, которое очень важно для назначения правильного лечения:

  • компенсация: кишечник опорожняется 1 раз в 2-3 дня, боли и другие симптомы отсутствуют; при коррекции питания проблема исчезает;
  • субкомпенсация: дефекация происходит раз в 3-7 дней и только на фоне приема слабительных препаратов; сопровождается болями в животе, вздутием;
  • декомпенсация: опорожнение кишечника происходит реже 1 раза в неделю, состояние сопровождается болями, вздутием живота, интоксикацией; устранить запор можно только с помощью клизмы.

Симптомы запоров у детей

Запор сам по себе является изолированным симптомом, который может сопровождать целый ряд заболеваний ЖКТ. В зависимости от этиологии может меняться сопутствующая клиническая картина.

Ключевыми характеристиками констипации является снижение количества испражнений до 2 раз в неделю или полное их отсутствие, ощущение неполного опорожнения кишечника.

Дополнительными признаками являются:

  • боль в животе – характер зависит от типа поражения кишечной стенки, при этом ребенок может ощущать как и постоянную ноющую боль, так и непродолжительные схваткообразные приступы;
  • тошнота, метеоризм, рвота;
  • потеря аппетита, снижение массы тела;
  • незначительное повышение температуры тела.

Если причиной констипации у ребенка является хирургическая патология, то в клинической картине может присутствовать также лихорадка, общая слабость, быстрая утомляемость, резкая болезненность передней стенки живота.

При наличии признаков запора родители должны проконсультировать ребенка у врача. Если запор приобретает хронический характер, то дети становятся раздражительными, плохо спят, капризничают, страдает аппетит. На фоне нарушенной функциональности кишечника может присоединиться ухудшение качества волос, кожи и ногтей.

Осложнения запора у детей

Длительный запор без лечения может негативным образом сказаться на состоянии кишечника и организма, в целом. Задержка каловых масс, а также натуживание при попытках дефекации способствуют развитию:

  • геморроя;
  • колита;
  • парапроктита;
  • выпадения прямой кишки;
  • общей интоксикации организма.

Причины запоров у детей

Патогенетической основой развития запора является нарушение функции мышечной оболочки кишечника с ухудшением его перистальтики. Причинами могут выступать как инфекционные заболевания, спровоцированные определенным возбудителем, так и обострения патологий других органов и систем, а также другие внешние и внутренние факторы.

  • Нерациональное питание. Если малыш с первых дней получает тяжелую пищу, содержащую много белка, тогда есть все шансы на быстрое развитие запора. Для грудничков с целью профилактики нарушений стула очень важно стараться сохранить грудное вскармливание. Искусственные смеси повышают риск развития констипации.
  • Нехватка воды в организме. Если ребенок мало пьет, тогда каловые массы в кишечнике становятся твердыми и с трудом выводятся из организма.
  • Побочный эффект некоторых медикаментов. Антибиотики могут негативно сказываться на микрофлоре кишечника.
  • Психологические аспекты. Иногда у детей на фоне психоэмоционального стресса замедляется перистальтика кишечника и происходит осознанное подавление акта дефекации. Так, не каждый ребенок сходит в туалет в гостях, кафе или детском саду.
  • Аномалии развития пищеварительного тракта. При врожденных пороках даже у новорожденного может наблюдаться констипация, связанная с первичным нарушением функции кишечника.

Хронические заболевания других органов и систем также провоцируют замедление или ускорение перистальтики.

Диагностика

«СМ-Доктор» — передовой медицинский центр, специализирующийся на диагностике и лечении заболеваний ЖКТ. Современное оборудование и высококвалифицированный персонал способствуют максимально быстро диагносцируют причины и механизм констипации у ребенка.

Наличие нарушений дефекации для конкретного возраста специалист устанавливает еще на этапе беседы с пациентом или родителями. Для подтверждения диагноза могут назначаться следующие обследования:

  • общий анализ крови и мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • кал на яйца гельминтов;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • ирригография – рентгенологический метод, который применяется при наличии подозрений на непроходимость кишечника;
  • колоноскопия;
  • КТ/МРТ органов брюшной полости.

При необходимости врач направляет ребенка на консультации смежных специалистов. Такой подход позволяет комплексно решать проблему запора и предупреждать ее появление в будущем.

Лечение запоров

Лечение запора у детей разного возраста направлено на улучшение перистальтики кишечника и облегчение его освобождения от каловых масс. Для достижения этих целей на первом этапе применяются немедикаментозные методы, а именно модификация образа жизни:

  • нормализация питания с увеличением количества овощей и фруктов в ежедневном рационе;
  • увеличение объема потребляемой жидкости;
  • отказ от «тяжелой» пищи (фаст-фуд, большое количество мяса, сладости).

Прием слабительных средств у детей нежелателен. С одной стороны, это связано с риском развития побочных эффектов, а с другой – существует вероятность привыкания. Поэтому так важно выявить причину запора и воздействовать на нее. Однако есть группы препаратов, которые используются на первом этапе для нормализации пассажа каловых масс по кишечнику. Это средства, увеличивающие объем кала – действуют примерно через 24 часа; и препараты «быстрого реагирования» (например, глицериновые свечи), которые ускоряют перистальтику, действие развивается через 10-15 минут.

Профилактика запоров у детей

Профилактика запоров базируется на рациональном питании, достаточному употреблению жидкости и своевременном лечении других заболеваний ЖКТ.

«СМ-Доктор» — клиника, где каждому ребенку, столкнувшемуся с запором, предоставляется полноценный комплекс услуг по выявлению и лечению первичной патологии любого генеза. Собственная лаборатория, современное оборудование и высококлассный персонал помогут с решением данной проблемы. Обращайтесь к профессионалам, чтобы ваш малыш почувствовал легкость освобождения!

Мнение врача

Важно понимать, что попытки насильно усадить ребенка на горшок или унитаз при запоре и пытаться принудить его к дефекации могут только усугубить проблему, особенно если речь идет о малыше. Психологический страх перед опорожнением кишечника будет способствовать прогрессированию заболевания.

Вопрос-ответ

Какие продукты нельзя есть при запоре?

Необходимо исключить из рациона грушу, хурму, рис, а также минимизировать мучные и мясные блюда.

К какому врачу обратиться, если у ребенка хронический запор?

Вы можете начать с посещения гастроэнтеролога или педиатра. При необходимости Вас направят на консультацию к смежным специалистам.

Список литературы

  • Детские болезни: учебник / под ред. А. А. Баранова. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
  • Корниенко Е.А. Лечение хронического запора у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2010. — № 9. — С. 136-140.

Врачи:

Записаться на прием

Мы гарантируем неразглашение персональных данных и отсутствие рекламных рассылок по указанному вами телефону. Ваши данные необходимы для обеспечения обратной связи и организации записи к специалисту клиники.

Что следует считать запором у ребенка старше одного года

По мере взросления малыша могут появиться новые причины для возникновения запоров. Ребёнок начинает питаться вместе со взрослыми, и у него формируются вкусовые предпочтения. Довольно рано дети начинают злоупотреблять не очень полезными продуктами (например, сладостями). Дошкольники и школьники предпочитают чипсы, леденцы, сладкие газированные напитки и всё реже едят овощи и фрукты. Нарушение рациона у малышей в большинстве случаев приводит не только к запорам, но и к более серьёзным заболеваниям ЖКТ1.

Помимо неправильного питания, причинами возникновения проблемы запора становятся и психологические факторы, связанные с изменением социального статуса ребёнка. В саду или в школе большинство детей стесняются пользоваться туалетом, терпят до дома, а это может приводить к запорам1.

Почему у ребёнка может быть запор?

У младенцев важным фактором нормальной работы кишечника является питание. Обычно у детей, находящихся на искусственном вскармливании, походов в туалет в два раза меньше, чем у детей, получающих грудное молоко. Следует помнить, что у маленького человека ещё не выработаны механизмы регулирования пищеварения. Поэтому любое изменение рациона может привести к нарушению функции кишечника, в том числе к запору. Желательно, чтобы малыш кормился грудным молоком хотя бы до 6 месяцев, не стоит вводить прикорм (соки, пюре, каши, кисломолочные продукты, творог) до 5—6 месяцев, частая смена питания, особенно основного рациона, крайне нежелательна (например, если малыш получает какую-то искусственную смесь, не стоит пытаться заменить её другой, если в этом нет явной необходимости)2.

Часто запорами сопровождается дисбактериоз кишечника. Нарушения в составе нормальной (функциональной) кишечной флоры возникают по разным причинам. Любые проблемы во время беременности, такие как угроза выкидыша, токсикоз, инфекционные заболевания, приём антибиотиков или гормональных препаратов, скрытые и вялотекущие хронические заболевания у беременной женщины, могут вызвать дисбактериоз у грудничка. Возможны и другие причины: кесарево сечение, преждевременные роды, инфицирование ребёнка и неправильное питание (ранний переход на молочную смесь, позднее введение прикорма, отсутствие стабильности питания)3.

Питание как регулятор моторной функции кишечника сохраняет свою роль и у детей старшего возраста (в 4 года и далее). Длительное употребление измельчённых и подвергнутых термической обработке продуктов питания (пюре, киселей, жидких каш и других), отсутствие в рационе продуктов, содержащих грубые волокна или клетчатку, может вызвать запор4.

Употребление высококалорийных продуктов даже в небольшом объёме (икры, шоколада, мучных изделий) также может способствовать возникновению запоров. Закрепляющим действием обладают крепкий чай, какао, творог, рис, гранаты, груши, айва, вяжущие продукты и упомянутый выше шоколад, хлебобулочные изделия5,6.

Причиной развития запора у детей могут стать мышечная гипотония (мышечная слабость) и гиподинамия (малоподвижный образ жизни). У грудничков мышечная слабость может развиться на фоне неправильного питания (низкая масса тела при рождении) или рахита3. Мышечная гипотензия («вялая» работа мышц) в более старшем возрасте — следствие гиподинамии7.

Психоэмоциональный стресс также может спровоцировать функциональный запор у ребёнка старше 1 года. Любая психологическая травма может привести к развитию у ребёнка хронических запоров. Её может вызвать смерть любимого животного, чрезмерно суровое наказание, сильный испуг, конфликты со сверстниками и взрослыми. У школьников-подростков в возрасте 10 лет и старше часто возникают задержки стула из-за того, что они подавляют позывы к дефекации, боясь отвлечься от урока или смущаясь ходить в туалет «по-большому» в школе6.

Какие бывают запоры

Задержка стула может быть вызвана врождёнными анатомическими дефектами толстой и прямой кишки. Запоры у детей, причины которых кроются в анатомических особенностях, называют органическими.

В подавляющем большинстве случаев в детском возрасте встречаются не органические, а функциональные запоры. Функциональные запоры обусловлены не структурными поражениями кишечника (всё сформировано правильно, никаких анатомических дефектов кишки нет), а нарушениями механизмов регуляции моторной деятельности желудочно-кишечного тракта (дисфункцией ЖКТ)1.

В результате различных причин меняется тонус стенки кишечника. Запоры могут быть спастическими (подробнее — в отдельной статье), когда тонус какого-то участка кишки повышен, и каловые массы не могут преодолеть это место. При таком запоре у ребёнка старше 1 года кал становится очень плотным, “овечьим”. Другая разновидность функциональной задержки кала у детей 5, 6, 7, 10 лет — гипотонические, или атонические запоры. В этом случае задержка дефекации может достигать 5–7 дней, кал обычно большого объёма, но неплотный8.

Что считать запором у ребёнка

Запором у ребёнка следует считать затруднение акта дефекации (процесса опорожнения кишечника) или отсутствие самоопорожнения кишечника в течение определённого периода времени. В зависимости от возраста ребёнка сроки, в течение которых должен произойти акт дефекации, могут меняться. Задача родителей — контролировать данный процесс9.

Новорождённый, находящийся на грудном вскармливании, опорожняется фактически после каждого приёма пищи. Это идеальный вариант, но для детей до 2–3 месяцев допустим стул не реже 2 раз в день. При искусственном вскармливании запором у ребёнка до года следует считать отсутствие самостоятельного стула в течение дня10. В данном случае необходимо что-то сделать, чтобы облегчить состояние грудничка.

У детей до 6 месяцев задержкой стула считается не только отсутствие самостоятельного опорожнения кишечника в течение дня, но и появление твёрдых и оформленных фекалий. Нормальная консистенция стула в этом возрасте — «каша», то есть несформированный (но и не водянистый) стул. Если у малыша младше полугода стул в виде «сосисок» или «шариков», необходимы диагностика и лечение. В возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет стул может быть пастообразным11.

Запор у ребёнка в 2, 3, 4 года может выражаться в том, что он вынужден сильно тужиться во время дефекации, стул выходит очень твёрдой консистенции в виде «орехов», небольшими порциями, часто с прожилками крови5.

У детей дошкольного и младше-школьного возраста (6–7 лет) запор — акт дефекации менее 2-х раз в неделю. Дефекация болезненна или затруднена, в неделю может случаться один эпизод недержания кала. У детей может отходить жидкий или кашицеобразный стул, если образовалась и отошла каловая пробка. Это называется «запорный понос»6.

Родители могут заподозрить запор у старшеклассника, если ребёнок ходит в туалет с книгой или телефоном и долгое время там находится. В этом случае с ним необходимо поговорить, так как подростки часто стесняются рассказывать родителям о своих проблемах со стулом12.

Для некоторых людей (по разным данным, их около 3–10%) дефекация один раз в 2–3 дня является нормальным явлением. При этом у них неосложнённый акт дефекации, стул нормальной консистенции и его задержка не вызывает каких-либо неприятных ощущений (таких как вялость, чувство тяжести или переполнения в брюшной полости, боли в животе, потеря аппетита). Эти особенности работы ЖКТ обычно передаются по наследству. Но в 5–12 лет ребёнок должен посещать туалет с частотой, характерной для его возраста — 4–9 раз в неделю6.

Что делать, если у ребёнка запор

Для устранения запора у ребёнка любого возраста можно попробовать использовать слабительное средство, например Дюфалак®. Он обладает двойным действием: мягко очищает кишечник и нормализует его микрофлору6.Дюфалак® не просто очищает прямую кишку на короткое время, а налаживает правильную работу кишечника, восстанавливая регулярный и физиологичный стул13.

Дюфалак® можно применять так долго, как требуется13,14, он не вызывает привыкания*. Дюфалак® можно применять с самого рождения, он имеет высокий профиль безопасности и содержит лишь лактулозу и очищенную воду13. Дюфалак® для удобства можно разбавлять в йогурте, каше или детском питании и применять всего один раз в день13.

Осмотические и стимулирующие слабительные при запорах у детей — Gordon, M — 2016

Слабительные при запорах у детей

О запорах у детей

Функциональный запор у детей является распространенной проблемой. Термин, «функциональный запор», используется тогда, когда не могут быть установлены какие‐либо органические причины для развития симптомов. Симптомы обычно включают снижение частоты кишечных движений (качества кишечной перистальтики), недержание кала и изменение консистенции стула. Несмотря на широкое распространение использования слабительных работниками здравоохранения для лечения запоров у детей, уже давно известно об отсутствии доказательств в поддержку этой практики.

Вопрос обзора

Главной задачей было исследование эффективности и возможных побочных эффектов осмотических и стимулирующих слабительных при лечении функциональных запоров у детей.

Что это такое ‐ осмотические и стимулирующие слабительные?

Осмотические слабительные действуют следующим образом: притягивая и удерживая воду, они увеличивают объем кишечного содержимого, что, в свою очередь, даёт более мягкий и частый, менее болезненный стул. Одними из наиболее часто используемых осмотических слабительных являются полиэтилен‐гликоль (ПЭГ), гидроксид магния и лактулоза. Стимулирующие слабительные, в свою очередь, вызывают движения кишечника, увеличивая сокращения кишечной мускулатуры. Примерами стимулирующих слабительных являются: алоэ, каскара (североамериканский вид крушины), компоненты сенны, бисакодил и касторовое масло.

Что изучили исследователи?

Исследователи изучали, являются ли осмотические и стимулирующие слабительные эффективными в лечении детских запоров, а также их возможный вред (побочные эффекты). Исследователи провели поиск медицинской литературы по 10 июня 2016.

Что обнаружили исследователи?

Этот обзор включил 25 исследований, в которых суммарно приняли участие 2310 детей. Исследования сравнивали десять различных лекарственных средств с плацебо (неактивным веществом) и друг с другом. Многие из этих исследований были малыми по объему выборки и были оценены как низкого или неясного качества. Результаты этого обзора позволяют предполагать, что препараты ПЭГ могут увеличивать частоту кишечной перистальтики у детей с запором. Существуют данные из одного исследования, о том, что повышенная доза ПЭГ (0,7 г/кг) действует лучше пониженной (0,3 г/кг) для увеличения частоты кишечных движений у детей с запором. Частота незначительных побочных эффектов была в целом ниже в сравнении с другими препаратами. Наиболее частые побочные эффекты включали: метеоризм, боли в животе, тошноту, диарею и головную боль. Были также свидетельства о том, что жидкий парафин (минеральное масло ‐ продукт нефтепереработки) увеличивал частоту кишечной перистальтики у детей с запором. К частым побочным эффектам жидкого парафина относятся боли в животе, снижение тонуса кишечника и водянистый стул. Не было доказательств, чтобы предположить о более высокой эффективности лактулозы в сравнении с другими средствами, хотя и не было исследований, сравнивавших лактулозу с плацебо. Эти исследования были сравнительно краткосрочными, поэтому представляется сложным оценить эффективность этих препаратов для лечения запора у детей в долгосрочной перспективе. Долгосрочная эффективность важна, так как запоры у детей зачастую имеют хронический характер.

Результаты этого обзора следует интерпретировать с осторожностью в связи с недостаточным качеством доказательств в представленных исследованиях. Поэтому сила наших выводов крайне ограничена, и необходимы дальнейшие исследования. Ключевые вопросы, к которым необходимо обратиться, включают безопасность жидкого парафина ввиду его видимой эффективности, но недостаточного исследования. В частности, в будущих исследованиях необходимо сравнить жидкий парафин с ПЭГ. Требуется установить оптимальную дозу ПЭГ. Роль ПЭГ в долгосрочном лечении хронических запоров у детей также требует дальнейшего исследования, чтобы исследования лучше информировали реальную клиническую практику. Отсутствуют исследования, сравнивающие лактулозу с плацебо.

Педиатрический функциональный запор — StatPearls

Непрерывное обучение

У большинства людей дефекация происходит через регулярные промежутки времени, и хотя частота у разных людей разная, стул должен проходить без значительного напряжения или дискомфорта. Функциональный запор — это термин, используемый для описания состояния, при котором у пациентов отмечаются твердые, редкие испражнения, которые часто затруднены или болезненны. Функциональный запор не является результатом четко идентифицируемой анатомической аномалии или патологического процесса и является диагнозом исключения.В этом упражнении рассматриваются функциональные запоры у детей и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за больными детьми.

Цели:

  • Опишите особенности анамнеза и физического осмотра, относящиеся к диагностике функциональных запоров у детей.

  • Просмотрите «красные флажки» в анамнезе и физическом осмотре, которые предполагают диагноз, отличный от функционального запора.

  • Объясните лечение функциональных запоров у детей.

  • Опишите хорошо скоординированный межпрофессиональный подход к оказанию эффективной помощи детям с функциональными запорами.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Функциональный запор (ФК) является распространенной проблемой в детском возрасте, распространенность которой во всем мире оценивается в 3% [1]. Запор определяется как ФК, если нет основной органической причины, что имеет место у 95% детей. Его можно увидеть у здоровых детей от года и старше, особенно часто он встречается у детей дошкольного возраста.[2] У большинства людей стул проходит через регулярные промежутки времени, и, хотя частота у разных людей разная, стул должен проходить без значительного напряжения или дискомфорта. Функциональный запор часто описывается как затрудненная или редкая дефекация/отклонение от нормальной частоты, болезненная дефекация, прохождение твердого стула и/или ощущение неполной эвакуации стула. Это часто не вызвано какой-либо основной системной причиной или анатомическим дефектом. Обычно это многофакторный фактор, включающий условия окружающей среды, стресс, диету, навыки преодоления трудностей и социальную поддержку.

Этиология

Часто наблюдается у детей дошкольного возраста, особенно во время приучения к туалету. Хотя определенные люди могут быть более склонны к запорам, чем другие, общий цикл событий или триггеров часто приводит к функциональному запору.

Эпидемиология

FC — распространенная детская проблема с различной распространенностью в разных географических регионах. В Европе (включая детей) распространенность оценивается в пределах от 0,7% до 12%, в то время как в Северной и Южной Америке она (включая младенцев и подростков) составляет от 10 до 23%. В Азии он варьируется от 0,5 до 29,6%.[3]

Патофизиология

Задержка стула вместо опорожнения толстой кишки приводит к накоплению стула.[4] Толстая кишка удаляет воду из стула, что затрудняет его прохождение. Поскольку стул продолжает накапливаться, гладкие мышцы стенок кишечника растягиваются и становятся менее эффективными. Цикл задержки стула, удаления воды из стула и растяжения гладких мышц кишечника приводит к тому, что стул становится твердым, большим и болезненным при прохождении, вызывая дальнейшую задержку стула.Если это становится более хроническим состоянием, прямая кишка пациента постоянно наполняется твердым стулом, и он начинает терять ощущение необходимости дефекации. Мягкий стул часто обтекает более твердую «пробку», что приводит к энкопрезу.

Анамнез и физикальное исследование

Функциональный запор — это клинический диагноз, основанный на анамнезе и физикальном обследовании. Анамнез должен включать информацию о частоте и консистенции стула, сопутствующих проблемах и продолжительности симптомов. Родители часто описывают маленький и твердый стул «как маленькие камешки», в то время как другие описывают нечастые, большие испражнения, которые «такие большие, что я не могу поверить, что он вышел из него». Ярко-красная кровь в кале в анамнезе, связанная с большими твердыми дефекациями, может указывать на ректальные трещины из-за проходящей твердой дефекации. Наличие в анамнезе дополнительных симптомов, включая слабость, боль в животе, рвоту и симптомы мочеиспускания, может свидетельствовать об органических причинах запора. Слабость нижних конечностей должна вызывать подозрения неврологической причины.Боль в животе, рвота, энурез и энкопрез могут сопровождать функциональный запор, но должны вызвать дополнительные вопросы и пристальное внимание к осмотру брюшной полости. История болезни должна включать вопросы о неврологических аномалиях, хирургических операциях и любых хронических состояниях, таких как гипотиреоз, болезнь Гиршпрунга или кистозный фиброз, которые могут способствовать затруднению дефекации. Социальный анамнез и история развития могут свидетельствовать об опасениях по поводу интоксикации свинцом.

Необходим тщательный осмотр с головы до ног.Общий осмотр должен включать параметры роста и жизненно важные органы. Экзофтальм, отставание век и отклонения при исследовании щитовидной железы могут свидетельствовать о гипотиреозе. При осмотре брюшной полости могут быть обнаружены пальпируемые каловые массы, указывающие на закупорку каловыми массами. Ищите вздутие живота, так как это может указывать на синдром чернослива, образование в брюшной полости или другую значительную аномалию. Значительная боль при пальпации живота может потребовать дополнительной оценки на наличие аппендицита, перекрута яичника или других острых абдоминальных процессов.Спину, особенно поясничную область, следует тщательно обследовать на наличие срединных дефектов, пучков волос, гемангиом, ямочек или других аномалий, которые могут свидетельствовать о наличии миеломенингоцеле. Анус должен пройти обследование, чтобы убедиться, что он проходим и нормально расположен. Ректальное исследование, хотя оно обычно и не показано, может быть полезным для подтверждения твердого стула в своде прямой кишки, исключения пресакральных образований и оценки ректального тонуса. Аномальная сила, рефлексы, чувствительность или мышечная масса одной или обеих нижних конечностей.[2]

Оценка

Рим IV определяет функциональные запоры отдельно для младенцев и детей старше 4 лет.[5]

У детей до 4 лет

Должен включать не менее 2 из следующих или 2 или менее дефекаций в неделю в течение 1 месяца

  1. Чрезмерная задержка стула в анамнезе

  2. Наличие больших каловых масс в прямой кишке

У детей, приученных к туалету, могут быть использованы следующие дополнительные критерии:

  • Стул большого диаметра в анамнезе, который может мешать туалету

  • Для детей старше 4 лет

    Должны включать 2 или более из следующих событий, происходящих не реже одного раза в неделю в течение как минимум 1 месяца при недостаточных критериях для диагностики синдрома раздраженного кишечника: Возраст развития не менее 4 лет

  • по крайней мере 1 эпизод фекалия недержание недержания в неделю

  • История удержания устойчивости или чрезмерного волевого стула

  • История болезненных или жестких кишечников

  • Присутствие большой массы каловых масс в прямой кишке

  • Стул большого диаметра в анамнезе, который может мешать туалету

  • После соответствующей оценки симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.

    Детям с анамнезом и результатами обследования, указывающими на функциональный запор, может не потребоваться какое-либо специальное обследование. Детям, которые не реагируют на лечение, имеют нетипичный анамнез или опасения при медицинском осмотре, может потребоваться дополнительная информация или направление к специалисту. ТТГ может выявить гипотиреоз, а уровень свинца может быть полезен, если вызывает беспокойство интоксикация свинцом. Всегда следует учитывать болезнь Гиршпрунга, особенно в очень молодых, персистирующих или атипичных случаях. Контрастная клизма может помочь в диагностике, а направление на возможную биопсию также является вариантом, который более определенно исключит диагноз болезни Гиршпрунга.[6] Визуальные исследования могут быть полезны для исключения других предполагаемых расстройств, но не требуются для диагностики функционального запора.[7][8][9][10]. Рентген брюшной полости может помочь диагностировать фекальные закупорки, особенно у детей, у которых исследование брюшной полости затруднено, но не проводится рутинно.

    Лечение/управление

    Увольнение

    Первая фаза лечения заключается в опорожнении толстой кишки от твердого стула, также известном как рассасывание. Удаление пораженного твердого стула позволяет толстой кишке вернуться к нормальным размерам и функциям.В прошлом ручное удаление, суппозитории и клизмы были обычными методами на этом этапе лечения. Полиэтиленгликоль (ПЭГ 3350) стал первым средством для лечения функционального запора благодаря его эффективности, профилю безопасности и хорошей переносимости. Существуют вариации количества ПЭГ 3350, рекомендуемого для фазы очистки режима лечения, но разумная доза будет составлять от 1 до 1,5 грамма на килограмм ПЭГ 3350, смешанного с 6-8 унциями. вода или сок. Использовались значительно более высокие дозы, особенно в условиях стационара.Пациентам следует рекомендовать пить это в течение 3 часов, если это возможно. Если не было значительного ответа на это лечение, пациент может повторить дозу на следующий день. Если нет ответа после двух дней лечения или имеется значительный дискомфорт в животе, постоянная рвота или любые другие проблемы, семья должна явиться для последующего наблюдения и повторного обследования [11].

    Поддерживающая терапия

    На втором этапе лечения цель состоит в том, чтобы сохранить стул очень мягким, предотвращая повторное накопление твердого стула, пока толстая кишка возвращается к нормальным размерам и функциям.Препараты на этой фазе представляют собой пероральные препараты.[9]

    1. Осмотические слабительные
      • Полиэтиленгликоль (ПЭГ) 3350 0,2-0,8 г/кг/день

      • Лактулоза 1-3 мл/кг/день

      • Гидроксид магния 7,5-3 мл/кг/день

      • Стимулирующее слабительное для экстренной терапии в дополнение или отдельно (длительность менее 30 дней)
        1. Сенна 2,5-7,5 мл/день

        2. Бисакодил 5-10 мг/день

    Нефармакологический

    Детям с запорами рекомендуется нормальное потребление клетчатки и жидкости при средней физической активности. Нет никаких доказательств в поддержку рутинного использования программ интенсивной поведенческой протоколированной терапии или биологической обратной связи в дополнение к обычному лечению. Нет данных, позволяющих предположить использование пребиотиков или пробиотиков при лечении запоров.

    Необходимо адекватное потребление жидкости, а также активность, соответствующая возрасту. Детей, приученных к туалету, следует поощрять сидеть на унитазе и пытаться испражняться в течение 5–10 минут в одно и то же время дня каждый день после одного и того же приема пищи; это воспользуется желудочно-ободочным рефлексом и снизит риск запоров, «приучив» ребенка к ежедневному опорожнению кишечника.Через 1–3 нед следует провести контрольный прием для оценки эффективности лечения, а также для рассмотрения необходимых изменений в плане лечения.

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз запоров включает анатомические аномалии, такие как анальная атрезия и пресакральные образования, метаболические состояния, такие как гипотиреоз, кистозный фиброз, интоксикация свинцом и неврологические состояния, менингомиелоцеле и болезнь Гирспринга. Токсины, такие как ботулинический токсин (иногда содержащийся в меде), и лекарства, такие как опиаты, также могут вызывать запор .У детей старшего возраста также следует учитывать синдром раздраженного кишечника.[9]

    Красные флажки в отношении органического заболевания

    • Системные симптомы, такие как лихорадка, вздутие живота, потеря веса или плохая прибавка в весе, снижение аппетита и кровавый понос

    • Начало в возрасте до одного месяца процветать

    • Перемежающаяся диарея и взрывной стул

    • Неврологические нарушения, такие как низкий тонус, потеря кремастерного рефлекса и снижение рефлексов нижних конечностей.

    • Отсутствие ответа на лечение

    В большинстве случаев тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр позволяют исключить большинство из этих состояний. Наличие в анамнезе слабости нижних конечностей или потери способности удерживать мочевой пузырь вызывает подозрение на неврологическую причину. Дети в возрасте до одного года, которые плохо растут или не реагируют на лечение, часто нуждаются в дополнительном обследовании. При физикальном осмотре особое внимание следует уделить осмотру брюшной полости и неврологическому осмотру нижних конечностей.При обследовании позвоночника следует искать признаки дефектов нервной трубки, такие как гемангиомы и большие ямочки с пучками волос по средней линии. Анус следует осмотреть, чтобы убедиться, что он имеет нормальный вид и расположение. Ректальное исследование может быть неудобным, но позволяет оценить ректальный тонус, наличие твердого стула в своде и большое пресакральное образование. Кривые роста должны быть пересмотрены в поисках признаков остановки роста или изменений в кривой роста.[8]

    Соответствующие исследования и текущие испытания

    Лубипростон представляет собой активатор хлоридных каналов ClC-2 местного действия, который увеличивает секрецию жидкости в кишечнике и помогает при запорах.Он одобрен для взрослых Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, но пока не для детей. [12]

    Прукалоприд – это прокинетический агент, который способствует подвижности и движению толстой кишки. Это также улучшает функцию кишечника и симптомы, связанные с запорами, но было протестировано только у взрослых и в настоящее время не рекомендуется детям.[12]

    Прогноз

    Среди пациентов, направленных к детским гастроэнтерологам, 50% выздоравливают, как определено при 3 и более дефекациях в неделю без недержания кала и без слабительных средств через 6–12 месяцев.Приблизительно еще 10% чувствуют себя хорошо при приеме слабительных, а у 40% все еще сохраняются симптомы, несмотря на прием слабительных [2].

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Успешное лечение функционального запора требует подхода межпрофессиональной команды. Члены семьи, поставщики медицинских услуг и пациент должны сыграть свою роль в лечении функционального запора и предотвратить такие осложнения, как энкопрез и рецидивирующие боли в животе.

    • Члены семьи должны пройти обучение и письменный план при первом посещении. Эта информация должна быть помещена в их карту и пересматриваться при каждом последующем посещении.

    • Планы лечения должны включать:
      • Инструкции по начальному ведению, текущему уходу, как справиться с рецидивами в домашних условиях и как и когда обращаться за дополнительной помощью и вопросами

      • Изменения образа жизни, включая увеличение ежедневной активности, увеличение потребления жидкости (особенно воды) и прием клетчатки.

      • Поведенческие вмешательства, включая ежедневное сидение в туалете после одного и того же приема пищи и попытки опорожнения кишечника в течение 5–10 минут (для детей, приученных к туалету)

      • Плановые контрольные осмотры: обычно каждые 3–4 недель до нормализации дефекации, затем каждые 3–6 месяцев и по мере необходимости

    • Медицинский персонал должен быть знаком с планами лечения запоров, иметь доступ к индивидуальным планам в картах пациентов и отвечать на вопросы, связанные с этими планами, в течение телефон, когда родственники звонят.

    • Если прописаны лекарства, фармацевты должны помочь в мониторинге осложнений и эффективности, сообщая о проблемах команде.

    • Использование подхода межпрофессиональной команды для координации ухода и обучения семьи приведет к наилучшим результатам. [Уровень 5]

    Ссылки

    1.
    van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Эпидемиология запоров у детей: систематический обзор. Am J Гастроэнтерол.2006 г., октябрь; 101 (10): 2401-9. [PubMed: 17032205]
    2.
    Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA., Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Североамериканское общество детской гастроэнтерологии. Оценка и лечение функциональных запоров у младенцев и детей: научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 г., февраль; 58 (2): 258–74. [PubMed: 24345831]
    3.
    Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Эпидемиология запоров у детей и взрослых: систематический обзор. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011 февраля; 25 (1): 3-18. [PubMed: 21382575]
    4.
    Rajindrajith S, Devanarayana NM. Запор у детей: новый взгляд на эпидемиологию, патофизиологию и лечение. J Нейрогастроэнтерол Motil. 2011 Январь; 17(1):35-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3042216] [PubMed: 21369490]
    5.
    Zeevenhooven J, Koppen IJ, Benninga MA.Критерии New Rome IV для функциональных желудочно-кишечных расстройств у младенцев и детей ясельного возраста. Педиатр Гастроэнтерол Гепатол Нутр. 2017 март; 20(1):1–13. [Бесплатная статья PMC: PMC5385301] [PubMed: 28401050]
    6.
    Tambucci R, Quitadamo P, Thapar N, Zenzeri L, Caldaro T, Staiano A, Verrotti A, Borrelli O. Диагностические тесты при педиатрическом запоре. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 апрель; 66 (4): e89-e98. [PubMed: 29287015]
    7.
    Траяновска М., Кинг С.К., Гибб С., Голдфельд С.Дети, которые пачкают: обзор оценки и лечения фекального недержания. J Педиатр Здоровье ребенка. 2018 окт;54(10):1136-1141. [PubMed: 30294989]
    8.
    Кирни Р., Эдвардс Т., Брэдфорд М., Кляйн Э. Использование неотложных рентгенограмм в оценке детского запора. Педиатр Неотложная помощь. 2019 сен; 35 (9): 624-629. [PubMed: 30045349]
    9.
    Комитет по рекомендациям по запорам Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания.Оценка и лечение запоров у младенцев и детей: рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 сен;43(3):e1-13. [PubMed: 16954945]
    10.
    Beinvogl B, Sabharwal S, McSweeney M, Nurko S. Правильно ли мы используем рентгенограммы брюшной полости при лечении детских запоров? J Педиатр. 2017 Декабрь; 191: 179-183. [PubMed: 203]
    11.
    Jarzebicka D, Sieczkowska-Golub J, Kierkus J, Czubkowski P, Kowalczuk-Kryston M, Pelc M, Lebensztejn D, Korczowski B, Socha P, Oracz G. ПЭГ 3350 по сравнению с лактулозой для лечения функциональных запоров у детей: рандомизированное исследование. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 март; 68(3):318-324. [PubMed: 30383579]
    12.
    Ланг Л. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобряет лубипростон для лечения синдрома раздраженного кишечника с запорами. Гастроэнтерология. 2008 г., июль; 135 (1): 7. [PubMed: 18541153]

    Детский функциональный запор — StatPearls

    Непрерывное обучение

    У большинства людей стул проходит через регулярные промежутки времени, и хотя частота у разных людей разная, стул должен проходить без значительного напряжения или дискомфорта.Функциональный запор — это термин, используемый для описания состояния, при котором у пациентов отмечаются твердые, редкие испражнения, которые часто затруднены или болезненны. Функциональный запор не является результатом четко идентифицируемой анатомической аномалии или патологического процесса и является диагнозом исключения. В этом упражнении рассматриваются функциональные запоры у детей и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за больными детьми.

    Цели:

    • Опишите особенности анамнеза и физического осмотра, относящиеся к диагностике функциональных запоров у детей.

    • Просмотрите «красные флажки» в анамнезе и физическом осмотре, которые предполагают диагноз, отличный от функционального запора.

    • Объясните лечение функциональных запоров у детей.

    • Опишите хорошо скоординированный межпрофессиональный подход к оказанию эффективной помощи детям с функциональными запорами.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Функциональный запор (ФК) является распространенной проблемой в детском возрасте, распространенность которой во всем мире оценивается в 3%.[1] Запор определяется как ФК, если нет основной органической причины, что имеет место у 95% детей. Его можно увидеть у здоровых детей от года и старше, особенно среди детей дошкольного возраста.[2] У большинства людей дефекация происходит через регулярные промежутки времени, и хотя частота у разных людей разная, стул должен проходить без значительного напряжения или дискомфорта. Функциональный запор часто описывается как затрудненная или редкая дефекация/отклонение от нормальной частоты, болезненная дефекация, прохождение твердого стула и/или ощущение неполной эвакуации стула.Это часто не вызвано какой-либо основной системной причиной или анатомическим дефектом. Обычно это многофакторный фактор, включающий условия окружающей среды, стресс, диету, навыки преодоления трудностей и социальную поддержку.

    Этиология

    Часто наблюдается у детей дошкольного возраста, особенно во время приучения к туалету. Хотя определенные люди могут быть более склонны к запорам, чем другие, общий цикл событий или триггеров часто приводит к функциональному запору.

    Эпидемиология

    FC — распространенная детская проблема с различной распространенностью в разных географических регионах. В Европе (включая детей) распространенность оценивается в пределах от 0,7% до 12%, в то время как в Северной и Южной Америке она (включая младенцев и подростков) составляет от 10 до 23%. В Азии он варьируется от 0,5 до 29,6%.[3]

    Патофизиология

    Задержка стула вместо опорожнения толстой кишки приводит к накоплению стула.[4] Толстая кишка удаляет воду из стула, что затрудняет его прохождение. Поскольку стул продолжает накапливаться, гладкие мышцы стенок кишечника растягиваются и становятся менее эффективными.Цикл задержки стула, удаления воды из стула и растяжения гладких мышц кишечника приводит к тому, что стул становится твердым, большим и болезненным при прохождении, вызывая дальнейшую задержку стула. Если это становится более хроническим состоянием, прямая кишка пациента постоянно наполняется твердым стулом, и он начинает терять ощущение необходимости дефекации. Мягкий стул часто обтекает более твердую «пробку», что приводит к энкопрезу.

    Анамнез и физикальное исследование

    Функциональный запор — это клинический диагноз, основанный на анамнезе и физикальном обследовании. Анамнез должен включать информацию о частоте и консистенции стула, сопутствующих проблемах и продолжительности симптомов. Родители часто описывают маленький и твердый стул «как маленькие камешки», в то время как другие описывают нечастые, большие испражнения, которые «такие большие, что я не могу поверить, что он вышел из него». Ярко-красная кровь в кале в анамнезе, связанная с большими твердыми дефекациями, может указывать на ректальные трещины из-за проходящей твердой дефекации. Наличие в анамнезе дополнительных симптомов, включая слабость, боль в животе, рвоту и симптомы мочеиспускания, может свидетельствовать об органических причинах запора.Слабость нижних конечностей должна вызывать подозрения неврологической причины. Боль в животе, рвота, энурез и энкопрез могут сопровождать функциональный запор, но должны вызвать дополнительные вопросы и пристальное внимание к осмотру брюшной полости. История болезни должна включать вопросы о неврологических аномалиях, хирургических операциях и любых хронических состояниях, таких как гипотиреоз, болезнь Гиршпрунга или кистозный фиброз, которые могут способствовать затруднению дефекации. Социальный анамнез и история развития могут свидетельствовать об опасениях по поводу интоксикации свинцом.

    Необходим тщательный осмотр с головы до ног. Общий осмотр должен включать параметры роста и жизненно важные органы. Экзофтальм, отставание век и отклонения при исследовании щитовидной железы могут свидетельствовать о гипотиреозе. При осмотре брюшной полости могут быть обнаружены пальпируемые каловые массы, указывающие на закупорку каловыми массами. Ищите вздутие живота, так как это может указывать на синдром чернослива, образование в брюшной полости или другую значительную аномалию. Значительная боль при пальпации живота может потребовать дополнительной оценки на наличие аппендицита, перекрута яичника или других острых абдоминальных процессов.Спину, особенно поясничную область, следует тщательно обследовать на наличие срединных дефектов, пучков волос, гемангиом, ямочек или других аномалий, которые могут свидетельствовать о наличии миеломенингоцеле. Анус должен пройти обследование, чтобы убедиться, что он проходим и нормально расположен. Ректальное исследование, хотя оно обычно и не показано, может быть полезным для подтверждения твердого стула в своде прямой кишки, исключения пресакральных образований и оценки ректального тонуса. Аномальная сила, рефлексы, чувствительность или мышечная масса одной или обеих нижних конечностей.[2]

    Оценка

    Рим IV определяет функциональные запоры отдельно для младенцев и детей старше 4 лет.[5]

    У детей до 4 лет

    Должен включать не менее 2 из следующих или 2 или менее дефекаций в неделю в течение 1 месяца

    1. Чрезмерная задержка стула в анамнезе

    2. Наличие больших каловых масс в прямой кишке

    У детей, приученных к туалету, могут быть использованы следующие дополнительные критерии:

  • Стул большого диаметра в анамнезе, который может мешать туалету

  • Для детей старше 4 лет

    Должны включать 2 или более из следующих событий, происходящих не реже одного раза в неделю в течение как минимум 1 месяца при недостаточных критериях для диагностики синдрома раздраженного кишечника: Возраст развития не менее 4 лет

  • по крайней мере 1 эпизод фекалия недержание недержания в неделю

  • История удержания устойчивости или чрезмерного волевого стула

  • История болезненных или жестких кишечников

  • Присутствие большой массы каловых масс в прямой кишке

  • Стул большого диаметра в анамнезе, который может мешать туалету

  • После соответствующей оценки симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.

    Детям с анамнезом и результатами обследования, указывающими на функциональный запор, может не потребоваться какое-либо специальное обследование. Детям, которые не реагируют на лечение, имеют нетипичный анамнез или опасения при медицинском осмотре, может потребоваться дополнительная информация или направление к специалисту. ТТГ может выявить гипотиреоз, а уровень свинца может быть полезен, если вызывает беспокойство интоксикация свинцом. Всегда следует учитывать болезнь Гиршпрунга, особенно в очень молодых, персистирующих или атипичных случаях. Контрастная клизма может помочь в диагностике, а направление на возможную биопсию также является вариантом, который более определенно исключит диагноз болезни Гиршпрунга.[6] Визуальные исследования могут быть полезны для исключения других предполагаемых расстройств, но не требуются для диагностики функционального запора.[7][8][9][10]. Рентген брюшной полости может помочь диагностировать фекальные закупорки, особенно у детей, у которых исследование брюшной полости затруднено, но не проводится рутинно.

    Лечение/управление

    Увольнение

    Первая фаза лечения заключается в опорожнении толстой кишки от твердого стула, также известном как рассасывание. Удаление пораженного твердого стула позволяет толстой кишке вернуться к нормальным размерам и функциям.В прошлом ручное удаление, суппозитории и клизмы были обычными методами на этом этапе лечения. Полиэтиленгликоль (ПЭГ 3350) стал первым средством для лечения функционального запора благодаря его эффективности, профилю безопасности и хорошей переносимости. Существуют вариации количества ПЭГ 3350, рекомендуемого для фазы очистки режима лечения, но разумная доза будет составлять от 1 до 1,5 грамма на килограмм ПЭГ 3350, смешанного с 6-8 унциями. вода или сок. Использовались значительно более высокие дозы, особенно в условиях стационара.Пациентам следует рекомендовать пить это в течение 3 часов, если это возможно. Если не было значительного ответа на это лечение, пациент может повторить дозу на следующий день. Если нет ответа после двух дней лечения или имеется значительный дискомфорт в животе, постоянная рвота или любые другие проблемы, семья должна явиться для последующего наблюдения и повторного обследования [11].

    Поддерживающая терапия

    На втором этапе лечения цель состоит в том, чтобы сохранить стул очень мягким, предотвращая повторное накопление твердого стула, пока толстая кишка возвращается к нормальным размерам и функциям.Препараты на этой фазе представляют собой пероральные препараты.[9]

    1. Осмотические слабительные
      • Полиэтиленгликоль (ПЭГ) 3350 0,2-0,8 г/кг/день

      • Лактулоза 1-3 мл/кг/день

      • Гидроксид магния 7,5-3 мл/кг/день

      • Стимулирующее слабительное для экстренной терапии в дополнение или отдельно (длительность менее 30 дней)
        1. Сенна 2,5-7,5 мл/день

        2. Бисакодил 5-10 мг/день

    Нефармакологический

    Детям с запорами рекомендуется нормальное потребление клетчатки и жидкости при средней физической активности. Нет никаких доказательств в поддержку рутинного использования программ интенсивной поведенческой протоколированной терапии или биологической обратной связи в дополнение к обычному лечению. Нет данных, позволяющих предположить использование пребиотиков или пробиотиков при лечении запоров.

    Необходимо адекватное потребление жидкости, а также активность, соответствующая возрасту. Детей, приученных к туалету, следует поощрять сидеть на унитазе и пытаться испражняться в течение 5–10 минут в одно и то же время дня каждый день после одного и того же приема пищи; это воспользуется желудочно-ободочным рефлексом и снизит риск запоров, «приучив» ребенка к ежедневному опорожнению кишечника.Через 1–3 нед следует провести контрольный прием для оценки эффективности лечения, а также для рассмотрения необходимых изменений в плане лечения.

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз запоров включает анатомические аномалии, такие как анальная атрезия и пресакральные образования, метаболические состояния, такие как гипотиреоз, кистозный фиброз, интоксикация свинцом и неврологические состояния, менингомиелоцеле и болезнь Гирспринга. Токсины, такие как ботулинический токсин (иногда содержащийся в меде), и лекарства, такие как опиаты, также могут вызывать запор .У детей старшего возраста также следует учитывать синдром раздраженного кишечника.[9]

    Красные флажки в отношении органического заболевания

    • Системные симптомы, такие как лихорадка, вздутие живота, потеря веса или плохая прибавка в весе, снижение аппетита и кровавый понос

    • Начало в возрасте до одного месяца процветать

    • Перемежающаяся диарея и взрывной стул

    • Неврологические нарушения, такие как низкий тонус, потеря кремастерного рефлекса и снижение рефлексов нижних конечностей.

    • Отсутствие ответа на лечение

    В большинстве случаев тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр позволяют исключить большинство из этих состояний. Наличие в анамнезе слабости нижних конечностей или потери способности удерживать мочевой пузырь вызывает подозрение на неврологическую причину. Дети в возрасте до одного года, которые плохо растут или не реагируют на лечение, часто нуждаются в дополнительном обследовании. При физикальном осмотре особое внимание следует уделить осмотру брюшной полости и неврологическому осмотру нижних конечностей.При обследовании позвоночника следует искать признаки дефектов нервной трубки, такие как гемангиомы и большие ямочки с пучками волос по средней линии. Анус следует осмотреть, чтобы убедиться, что он имеет нормальный вид и расположение. Ректальное исследование может быть неудобным, но позволяет оценить ректальный тонус, наличие твердого стула в своде и большое пресакральное образование. Кривые роста должны быть пересмотрены в поисках признаков остановки роста или изменений в кривой роста.[8]

    Соответствующие исследования и текущие испытания

    Лубипростон представляет собой активатор хлоридных каналов ClC-2 местного действия, который увеличивает секрецию жидкости в кишечнике и помогает при запорах.Он одобрен для взрослых Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, но пока не для детей. [12]

    Прукалоприд – это прокинетический агент, который способствует подвижности и движению толстой кишки. Это также улучшает функцию кишечника и симптомы, связанные с запорами, но было протестировано только у взрослых и в настоящее время не рекомендуется детям.[12]

    Прогноз

    Среди пациентов, направленных к детским гастроэнтерологам, 50% выздоравливают, как определено при 3 и более дефекациях в неделю без недержания кала и без слабительных средств через 6–12 месяцев.Приблизительно еще 10% чувствуют себя хорошо при приеме слабительных, а у 40% все еще сохраняются симптомы, несмотря на прием слабительных [2].

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Успешное лечение функционального запора требует подхода межпрофессиональной команды. Члены семьи, поставщики медицинских услуг и пациент должны сыграть свою роль в лечении функционального запора и предотвратить такие осложнения, как энкопрез и рецидивирующие боли в животе.

    • Члены семьи должны пройти обучение и письменный план при первом посещении. Эта информация должна быть помещена в их карту и пересматриваться при каждом последующем посещении.

    • Планы лечения должны включать:
      • Инструкции по начальному ведению, текущему уходу, как справиться с рецидивами в домашних условиях и как и когда обращаться за дополнительной помощью и вопросами

      • Изменения образа жизни, включая увеличение ежедневной активности, увеличение потребления жидкости (особенно воды) и прием клетчатки.

      • Поведенческие вмешательства, включая ежедневное сидение в туалете после одного и того же приема пищи и попытки опорожнения кишечника в течение 5–10 минут (для детей, приученных к туалету)

      • Плановые контрольные осмотры: обычно каждые 3–4 недель до нормализации дефекации, затем каждые 3–6 месяцев и по мере необходимости

    • Медицинский персонал должен быть знаком с планами лечения запоров, иметь доступ к индивидуальным планам в картах пациентов и отвечать на вопросы, связанные с этими планами, в течение телефон, когда родственники звонят.

    • Если прописаны лекарства, фармацевты должны помочь в мониторинге осложнений и эффективности, сообщая о проблемах команде.

    • Использование подхода межпрофессиональной команды для координации ухода и обучения семьи приведет к наилучшим результатам. [Уровень 5]

    Ссылки

    1.
    van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Эпидемиология запоров у детей: систематический обзор. Am J Гастроэнтерол.2006 г., октябрь; 101 (10): 2401-9. [PubMed: 17032205]
    2.
    Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA., Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Североамериканское общество детской гастроэнтерологии. Оценка и лечение функциональных запоров у младенцев и детей: научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 г., февраль; 58 (2): 258–74. [PubMed: 24345831]
    3.
    Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Эпидемиология запоров у детей и взрослых: систематический обзор. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011 февраля; 25 (1): 3-18. [PubMed: 21382575]
    4.
    Rajindrajith S, Devanarayana NM. Запор у детей: новый взгляд на эпидемиологию, патофизиологию и лечение. J Нейрогастроэнтерол Motil. 2011 Январь; 17(1):35-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3042216] [PubMed: 21369490]
    5.
    Zeevenhooven J, Koppen IJ, Benninga MA.Критерии New Rome IV для функциональных желудочно-кишечных расстройств у младенцев и детей ясельного возраста. Педиатр Гастроэнтерол Гепатол Нутр. 2017 март; 20(1):1–13. [Бесплатная статья PMC: PMC5385301] [PubMed: 28401050]
    6.
    Tambucci R, Quitadamo P, Thapar N, Zenzeri L, Caldaro T, Staiano A, Verrotti A, Borrelli O. Диагностические тесты при педиатрическом запоре. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 апрель; 66 (4): e89-e98. [PubMed: 29287015]
    7.
    Траяновска М., Кинг С.К., Гибб С., Голдфельд С.Дети, которые пачкают: обзор оценки и лечения фекального недержания. J Педиатр Здоровье ребенка. 2018 окт;54(10):1136-1141. [PubMed: 30294989]
    8.
    Кирни Р., Эдвардс Т., Брэдфорд М., Кляйн Э. Использование неотложных рентгенограмм в оценке детского запора. Педиатр Неотложная помощь. 2019 сен; 35 (9): 624-629. [PubMed: 30045349]
    9.
    Комитет по рекомендациям по запорам Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания.Оценка и лечение запоров у младенцев и детей: рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 сен;43(3):e1-13. [PubMed: 16954945]
    10.
    Beinvogl B, Sabharwal S, McSweeney M, Nurko S. Правильно ли мы используем рентгенограммы брюшной полости при лечении детских запоров? J Педиатр. 2017 Декабрь; 191: 179-183. [PubMed: 203]
    11.
    Jarzebicka D, Sieczkowska-Golub J, Kierkus J, Czubkowski P, Kowalczuk-Kryston M, Pelc M, Lebensztejn D, Korczowski B, Socha P, Oracz G. ПЭГ 3350 по сравнению с лактулозой для лечения функциональных запоров у детей: рандомизированное исследование. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 март; 68(3):318-324. [PubMed: 30383579]
    12.
    Ланг Л. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобряет лубипростон для лечения синдрома раздраженного кишечника с запорами. Гастроэнтерология. 2008 г., июль; 135 (1): 7. [PubMed: 18541153]

    Детский функциональный запор — StatPearls

    Непрерывное обучение

    У большинства людей стул проходит через регулярные промежутки времени, и хотя частота у разных людей разная, стул должен проходить без значительного напряжения или дискомфорта.Функциональный запор — это термин, используемый для описания состояния, при котором у пациентов отмечаются твердые, редкие испражнения, которые часто затруднены или болезненны. Функциональный запор не является результатом четко идентифицируемой анатомической аномалии или патологического процесса и является диагнозом исключения. В этом упражнении рассматриваются функциональные запоры у детей и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за больными детьми.

    Цели:

    • Опишите особенности анамнеза и физического осмотра, относящиеся к диагностике функциональных запоров у детей.

    • Просмотрите «красные флажки» в анамнезе и физическом осмотре, которые предполагают диагноз, отличный от функционального запора.

    • Объясните лечение функциональных запоров у детей.

    • Опишите хорошо скоординированный межпрофессиональный подход к оказанию эффективной помощи детям с функциональными запорами.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Функциональный запор (ФК) является распространенной проблемой в детском возрасте, распространенность которой во всем мире оценивается в 3%.[1] Запор определяется как ФК, если нет основной органической причины, что имеет место у 95% детей. Его можно увидеть у здоровых детей от года и старше, особенно среди детей дошкольного возраста.[2] У большинства людей дефекация происходит через регулярные промежутки времени, и хотя частота у разных людей разная, стул должен проходить без значительного напряжения или дискомфорта. Функциональный запор часто описывается как затрудненная или редкая дефекация/отклонение от нормальной частоты, болезненная дефекация, прохождение твердого стула и/или ощущение неполной эвакуации стула.Это часто не вызвано какой-либо основной системной причиной или анатомическим дефектом. Обычно это многофакторный фактор, включающий условия окружающей среды, стресс, диету, навыки преодоления трудностей и социальную поддержку.

    Этиология

    Часто наблюдается у детей дошкольного возраста, особенно во время приучения к туалету. Хотя определенные люди могут быть более склонны к запорам, чем другие, общий цикл событий или триггеров часто приводит к функциональному запору.

    Эпидемиология

    FC — распространенная детская проблема с различной распространенностью в разных географических регионах. В Европе (включая детей) распространенность оценивается в пределах от 0,7% до 12%, в то время как в Северной и Южной Америке она (включая младенцев и подростков) составляет от 10 до 23%. В Азии он варьируется от 0,5 до 29,6%.[3]

    Патофизиология

    Задержка стула вместо опорожнения толстой кишки приводит к накоплению стула.[4] Толстая кишка удаляет воду из стула, что затрудняет его прохождение. Поскольку стул продолжает накапливаться, гладкие мышцы стенок кишечника растягиваются и становятся менее эффективными.Цикл задержки стула, удаления воды из стула и растяжения гладких мышц кишечника приводит к тому, что стул становится твердым, большим и болезненным при прохождении, вызывая дальнейшую задержку стула. Если это становится более хроническим состоянием, прямая кишка пациента постоянно наполняется твердым стулом, и он начинает терять ощущение необходимости дефекации. Мягкий стул часто обтекает более твердую «пробку», что приводит к энкопрезу.

    Анамнез и физикальное исследование

    Функциональный запор — это клинический диагноз, основанный на анамнезе и физикальном обследовании. Анамнез должен включать информацию о частоте и консистенции стула, сопутствующих проблемах и продолжительности симптомов. Родители часто описывают маленький и твердый стул «как маленькие камешки», в то время как другие описывают нечастые, большие испражнения, которые «такие большие, что я не могу поверить, что он вышел из него». Ярко-красная кровь в кале в анамнезе, связанная с большими твердыми дефекациями, может указывать на ректальные трещины из-за проходящей твердой дефекации. Наличие в анамнезе дополнительных симптомов, включая слабость, боль в животе, рвоту и симптомы мочеиспускания, может свидетельствовать об органических причинах запора.Слабость нижних конечностей должна вызывать подозрения неврологической причины. Боль в животе, рвота, энурез и энкопрез могут сопровождать функциональный запор, но должны вызвать дополнительные вопросы и пристальное внимание к осмотру брюшной полости. История болезни должна включать вопросы о неврологических аномалиях, хирургических операциях и любых хронических состояниях, таких как гипотиреоз, болезнь Гиршпрунга или кистозный фиброз, которые могут способствовать затруднению дефекации. Социальный анамнез и история развития могут свидетельствовать об опасениях по поводу интоксикации свинцом.

    Необходим тщательный осмотр с головы до ног. Общий осмотр должен включать параметры роста и жизненно важные органы. Экзофтальм, отставание век и отклонения при исследовании щитовидной железы могут свидетельствовать о гипотиреозе. При осмотре брюшной полости могут быть обнаружены пальпируемые каловые массы, указывающие на закупорку каловыми массами. Ищите вздутие живота, так как это может указывать на синдром чернослива, образование в брюшной полости или другую значительную аномалию. Значительная боль при пальпации живота может потребовать дополнительной оценки на наличие аппендицита, перекрута яичника или других острых абдоминальных процессов.Спину, особенно поясничную область, следует тщательно обследовать на наличие срединных дефектов, пучков волос, гемангиом, ямочек или других аномалий, которые могут свидетельствовать о наличии миеломенингоцеле. Анус должен пройти обследование, чтобы убедиться, что он проходим и нормально расположен. Ректальное исследование, хотя оно обычно и не показано, может быть полезным для подтверждения твердого стула в своде прямой кишки, исключения пресакральных образований и оценки ректального тонуса. Аномальная сила, рефлексы, чувствительность или мышечная масса одной или обеих нижних конечностей.[2]

    Оценка

    Рим IV определяет функциональные запоры отдельно для младенцев и детей старше 4 лет.[5]

    У детей до 4 лет

    Должен включать не менее 2 из следующих или 2 или менее дефекаций в неделю в течение 1 месяца

    1. Чрезмерная задержка стула в анамнезе

    2. Наличие больших каловых масс в прямой кишке

    У детей, приученных к туалету, могут быть использованы следующие дополнительные критерии:

  • Стул большого диаметра в анамнезе, который может мешать туалету

  • Для детей старше 4 лет

    Должны включать 2 или более из следующих событий, происходящих не реже одного раза в неделю в течение как минимум 1 месяца при недостаточных критериях для диагностики синдрома раздраженного кишечника: Возраст развития не менее 4 лет

  • по крайней мере 1 эпизод фекалия недержание недержания в неделю

  • История удержания устойчивости или чрезмерного волевого стула

  • История болезненных или жестких кишечников

  • Присутствие большой массы каловых масс в прямой кишке

  • Стул большого диаметра в анамнезе, который может мешать туалету

  • После соответствующей оценки симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.

    Детям с анамнезом и результатами обследования, указывающими на функциональный запор, может не потребоваться какое-либо специальное обследование. Детям, которые не реагируют на лечение, имеют нетипичный анамнез или опасения при медицинском осмотре, может потребоваться дополнительная информация или направление к специалисту. ТТГ может выявить гипотиреоз, а уровень свинца может быть полезен, если вызывает беспокойство интоксикация свинцом. Всегда следует учитывать болезнь Гиршпрунга, особенно в очень молодых, персистирующих или атипичных случаях. Контрастная клизма может помочь в диагностике, а направление на возможную биопсию также является вариантом, который более определенно исключит диагноз болезни Гиршпрунга.[6] Визуальные исследования могут быть полезны для исключения других предполагаемых расстройств, но не требуются для диагностики функционального запора.[7][8][9][10]. Рентген брюшной полости может помочь диагностировать фекальные закупорки, особенно у детей, у которых исследование брюшной полости затруднено, но не проводится рутинно.

    Лечение/управление

    Увольнение

    Первая фаза лечения заключается в опорожнении толстой кишки от твердого стула, также известном как рассасывание. Удаление пораженного твердого стула позволяет толстой кишке вернуться к нормальным размерам и функциям.В прошлом ручное удаление, суппозитории и клизмы были обычными методами на этом этапе лечения. Полиэтиленгликоль (ПЭГ 3350) стал первым средством для лечения функционального запора благодаря его эффективности, профилю безопасности и хорошей переносимости. Существуют вариации количества ПЭГ 3350, рекомендуемого для фазы очистки режима лечения, но разумная доза будет составлять от 1 до 1,5 грамма на килограмм ПЭГ 3350, смешанного с 6-8 унциями. вода или сок. Использовались значительно более высокие дозы, особенно в условиях стационара.Пациентам следует рекомендовать пить это в течение 3 часов, если это возможно. Если не было значительного ответа на это лечение, пациент может повторить дозу на следующий день. Если нет ответа после двух дней лечения или имеется значительный дискомфорт в животе, постоянная рвота или любые другие проблемы, семья должна явиться для последующего наблюдения и повторного обследования [11].

    Поддерживающая терапия

    На втором этапе лечения цель состоит в том, чтобы сохранить стул очень мягким, предотвращая повторное накопление твердого стула, пока толстая кишка возвращается к нормальным размерам и функциям.Препараты на этой фазе представляют собой пероральные препараты.[9]

    1. Осмотические слабительные
      • Полиэтиленгликоль (ПЭГ) 3350 0,2-0,8 г/кг/день

      • Лактулоза 1-3 мл/кг/день

      • Гидроксид магния 7,5-3 мл/кг/день

      • Стимулирующее слабительное для экстренной терапии в дополнение или отдельно (длительность менее 30 дней)
        1. Сенна 2,5-7,5 мл/день

        2. Бисакодил 5-10 мг/день

    Нефармакологический

    Детям с запорами рекомендуется нормальное потребление клетчатки и жидкости при средней физической активности. Нет никаких доказательств в поддержку рутинного использования программ интенсивной поведенческой протоколированной терапии или биологической обратной связи в дополнение к обычному лечению. Нет данных, позволяющих предположить использование пребиотиков или пробиотиков при лечении запоров.

    Необходимо адекватное потребление жидкости, а также активность, соответствующая возрасту. Детей, приученных к туалету, следует поощрять сидеть на унитазе и пытаться испражняться в течение 5–10 минут в одно и то же время дня каждый день после одного и того же приема пищи; это воспользуется желудочно-ободочным рефлексом и снизит риск запоров, «приучив» ребенка к ежедневному опорожнению кишечника.Через 1–3 нед следует провести контрольный прием для оценки эффективности лечения, а также для рассмотрения необходимых изменений в плане лечения.

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз запоров включает анатомические аномалии, такие как анальная атрезия и пресакральные образования, метаболические состояния, такие как гипотиреоз, кистозный фиброз, интоксикация свинцом и неврологические состояния, менингомиелоцеле и болезнь Гирспринга. Токсины, такие как ботулинический токсин (иногда содержащийся в меде), и лекарства, такие как опиаты, также могут вызывать запор .У детей старшего возраста также следует учитывать синдром раздраженного кишечника.[9]

    Красные флажки в отношении органического заболевания

    • Системные симптомы, такие как лихорадка, вздутие живота, потеря веса или плохая прибавка в весе, снижение аппетита и кровавый понос

    • Начало в возрасте до одного месяца процветать

    • Перемежающаяся диарея и взрывной стул

    • Неврологические нарушения, такие как низкий тонус, потеря кремастерного рефлекса и снижение рефлексов нижних конечностей.

    • Отсутствие ответа на лечение

    В большинстве случаев тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр позволяют исключить большинство из этих состояний. Наличие в анамнезе слабости нижних конечностей или потери способности удерживать мочевой пузырь вызывает подозрение на неврологическую причину. Дети в возрасте до одного года, которые плохо растут или не реагируют на лечение, часто нуждаются в дополнительном обследовании. При физикальном осмотре особое внимание следует уделить осмотру брюшной полости и неврологическому осмотру нижних конечностей.При обследовании позвоночника следует искать признаки дефектов нервной трубки, такие как гемангиомы и большие ямочки с пучками волос по средней линии. Анус следует осмотреть, чтобы убедиться, что он имеет нормальный вид и расположение. Ректальное исследование может быть неудобным, но позволяет оценить ректальный тонус, наличие твердого стула в своде и большое пресакральное образование. Кривые роста должны быть пересмотрены в поисках признаков остановки роста или изменений в кривой роста.[8]

    Соответствующие исследования и текущие испытания

    Лубипростон представляет собой активатор хлоридных каналов ClC-2 местного действия, который увеличивает секрецию жидкости в кишечнике и помогает при запорах.Он одобрен для взрослых Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, но пока не для детей. [12]

    Прукалоприд – это прокинетический агент, который способствует подвижности и движению толстой кишки. Это также улучшает функцию кишечника и симптомы, связанные с запорами, но было протестировано только у взрослых и в настоящее время не рекомендуется детям.[12]

    Прогноз

    Среди пациентов, направленных к детским гастроэнтерологам, 50% выздоравливают, как определено при 3 и более дефекациях в неделю без недержания кала и без слабительных средств через 6–12 месяцев.Приблизительно еще 10% чувствуют себя хорошо при приеме слабительных, а у 40% все еще сохраняются симптомы, несмотря на прием слабительных [2].

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Успешное лечение функционального запора требует подхода межпрофессиональной команды. Члены семьи, поставщики медицинских услуг и пациент должны сыграть свою роль в лечении функционального запора и предотвратить такие осложнения, как энкопрез и рецидивирующие боли в животе.

    • Члены семьи должны пройти обучение и письменный план при первом посещении. Эта информация должна быть помещена в их карту и пересматриваться при каждом последующем посещении.

    • Планы лечения должны включать:
      • Инструкции по начальному ведению, текущему уходу, как справиться с рецидивами в домашних условиях и как и когда обращаться за дополнительной помощью и вопросами

      • Изменения образа жизни, включая увеличение ежедневной активности, увеличение потребления жидкости (особенно воды) и прием клетчатки.

      • Поведенческие вмешательства, включая ежедневное сидение в туалете после одного и того же приема пищи и попытки опорожнения кишечника в течение 5–10 минут (для детей, приученных к туалету)

      • Плановые контрольные осмотры: обычно каждые 3–4 недель до нормализации дефекации, затем каждые 3–6 месяцев и по мере необходимости

    • Медицинский персонал должен быть знаком с планами лечения запоров, иметь доступ к индивидуальным планам в картах пациентов и отвечать на вопросы, связанные с этими планами, в течение телефон, когда родственники звонят.

    • Если прописаны лекарства, фармацевты должны помочь в мониторинге осложнений и эффективности, сообщая о проблемах команде.

    • Использование подхода межпрофессиональной команды для координации ухода и обучения семьи приведет к наилучшим результатам. [Уровень 5]

    Ссылки

    1.
    van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Эпидемиология запоров у детей: систематический обзор. Am J Гастроэнтерол.2006 г., октябрь; 101 (10): 2401-9. [PubMed: 17032205]
    2.
    Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA., Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Североамериканское общество детской гастроэнтерологии. Оценка и лечение функциональных запоров у младенцев и детей: научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 г., февраль; 58 (2): 258–74. [PubMed: 24345831]
    3.
    Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Эпидемиология запоров у детей и взрослых: систематический обзор. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011 февраля; 25 (1): 3-18. [PubMed: 21382575]
    4.
    Rajindrajith S, Devanarayana NM. Запор у детей: новый взгляд на эпидемиологию, патофизиологию и лечение. J Нейрогастроэнтерол Motil. 2011 Январь; 17(1):35-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3042216] [PubMed: 21369490]
    5.
    Zeevenhooven J, Koppen IJ, Benninga MA.Критерии New Rome IV для функциональных желудочно-кишечных расстройств у младенцев и детей ясельного возраста. Педиатр Гастроэнтерол Гепатол Нутр. 2017 март; 20(1):1–13. [Бесплатная статья PMC: PMC5385301] [PubMed: 28401050]
    6.
    Tambucci R, Quitadamo P, Thapar N, Zenzeri L, Caldaro T, Staiano A, Verrotti A, Borrelli O. Диагностические тесты при педиатрическом запоре. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 апрель; 66 (4): e89-e98. [PubMed: 29287015]
    7.
    Траяновска М., Кинг С.К., Гибб С., Голдфельд С.Дети, которые пачкают: обзор оценки и лечения фекального недержания. J Педиатр Здоровье ребенка. 2018 окт;54(10):1136-1141. [PubMed: 30294989]
    8.
    Кирни Р., Эдвардс Т., Брэдфорд М., Кляйн Э. Использование неотложных рентгенограмм в оценке детского запора. Педиатр Неотложная помощь. 2019 сен; 35 (9): 624-629. [PubMed: 30045349]
    9.
    Комитет по рекомендациям по запорам Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания.Оценка и лечение запоров у младенцев и детей: рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 сен;43(3):e1-13. [PubMed: 16954945]
    10.
    Beinvogl B, Sabharwal S, McSweeney M, Nurko S. Правильно ли мы используем рентгенограммы брюшной полости при лечении детских запоров? J Педиатр. 2017 Декабрь; 191: 179-183. [PubMed: 203]
    11.
    Jarzebicka D, Sieczkowska-Golub J, Kierkus J, Czubkowski P, Kowalczuk-Kryston M, Pelc M, Lebensztejn D, Korczowski B, Socha P, Oracz G. ПЭГ 3350 по сравнению с лактулозой для лечения функциональных запоров у детей: рандомизированное исследование. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 март; 68(3):318-324. [PubMed: 30383579]
    12.
    Ланг Л. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобряет лубипростон для лечения синдрома раздраженного кишечника с запорами. Гастроэнтерология. 2008 г., июль; 135 (1): 7. [PubMed: 18541153]

    Детский функциональный запор — StatPearls

    Непрерывное обучение

    У большинства людей стул проходит через регулярные промежутки времени, и хотя частота у разных людей разная, стул должен проходить без значительного напряжения или дискомфорта.Функциональный запор — это термин, используемый для описания состояния, при котором у пациентов отмечаются твердые, редкие испражнения, которые часто затруднены или болезненны. Функциональный запор не является результатом четко идентифицируемой анатомической аномалии или патологического процесса и является диагнозом исключения. В этом упражнении рассматриваются функциональные запоры у детей и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за больными детьми.

    Цели:

    • Опишите особенности анамнеза и физического осмотра, относящиеся к диагностике функциональных запоров у детей.

    • Просмотрите «красные флажки» в анамнезе и физическом осмотре, которые предполагают диагноз, отличный от функционального запора.

    • Объясните лечение функциональных запоров у детей.

    • Опишите хорошо скоординированный межпрофессиональный подход к оказанию эффективной помощи детям с функциональными запорами.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Функциональный запор (ФК) является распространенной проблемой в детском возрасте, распространенность которой во всем мире оценивается в 3%.[1] Запор определяется как ФК, если нет основной органической причины, что имеет место у 95% детей. Его можно увидеть у здоровых детей от года и старше, особенно среди детей дошкольного возраста.[2] У большинства людей дефекация происходит через регулярные промежутки времени, и хотя частота у разных людей разная, стул должен проходить без значительного напряжения или дискомфорта. Функциональный запор часто описывается как затрудненная или редкая дефекация/отклонение от нормальной частоты, болезненная дефекация, прохождение твердого стула и/или ощущение неполной эвакуации стула.Это часто не вызвано какой-либо основной системной причиной или анатомическим дефектом. Обычно это многофакторный фактор, включающий условия окружающей среды, стресс, диету, навыки преодоления трудностей и социальную поддержку.

    Этиология

    Часто наблюдается у детей дошкольного возраста, особенно во время приучения к туалету. Хотя определенные люди могут быть более склонны к запорам, чем другие, общий цикл событий или триггеров часто приводит к функциональному запору.

    Эпидемиология

    FC — распространенная детская проблема с различной распространенностью в разных географических регионах. В Европе (включая детей) распространенность оценивается в пределах от 0,7% до 12%, в то время как в Северной и Южной Америке она (включая младенцев и подростков) составляет от 10 до 23%. В Азии он варьируется от 0,5 до 29,6%.[3]

    Патофизиология

    Задержка стула вместо опорожнения толстой кишки приводит к накоплению стула.[4] Толстая кишка удаляет воду из стула, что затрудняет его прохождение. Поскольку стул продолжает накапливаться, гладкие мышцы стенок кишечника растягиваются и становятся менее эффективными.Цикл задержки стула, удаления воды из стула и растяжения гладких мышц кишечника приводит к тому, что стул становится твердым, большим и болезненным при прохождении, вызывая дальнейшую задержку стула. Если это становится более хроническим состоянием, прямая кишка пациента постоянно наполняется твердым стулом, и он начинает терять ощущение необходимости дефекации. Мягкий стул часто обтекает более твердую «пробку», что приводит к энкопрезу.

    Анамнез и физикальное исследование

    Функциональный запор — это клинический диагноз, основанный на анамнезе и физикальном обследовании. Анамнез должен включать информацию о частоте и консистенции стула, сопутствующих проблемах и продолжительности симптомов. Родители часто описывают маленький и твердый стул «как маленькие камешки», в то время как другие описывают нечастые, большие испражнения, которые «такие большие, что я не могу поверить, что он вышел из него». Ярко-красная кровь в кале в анамнезе, связанная с большими твердыми дефекациями, может указывать на ректальные трещины из-за проходящей твердой дефекации. Наличие в анамнезе дополнительных симптомов, включая слабость, боль в животе, рвоту и симптомы мочеиспускания, может свидетельствовать об органических причинах запора.Слабость нижних конечностей должна вызывать подозрения неврологической причины. Боль в животе, рвота, энурез и энкопрез могут сопровождать функциональный запор, но должны вызвать дополнительные вопросы и пристальное внимание к осмотру брюшной полости. История болезни должна включать вопросы о неврологических аномалиях, хирургических операциях и любых хронических состояниях, таких как гипотиреоз, болезнь Гиршпрунга или кистозный фиброз, которые могут способствовать затруднению дефекации. Социальный анамнез и история развития могут свидетельствовать об опасениях по поводу интоксикации свинцом.

    Необходим тщательный осмотр с головы до ног. Общий осмотр должен включать параметры роста и жизненно важные органы. Экзофтальм, отставание век и отклонения при исследовании щитовидной железы могут свидетельствовать о гипотиреозе. При осмотре брюшной полости могут быть обнаружены пальпируемые каловые массы, указывающие на закупорку каловыми массами. Ищите вздутие живота, так как это может указывать на синдром чернослива, образование в брюшной полости или другую значительную аномалию. Значительная боль при пальпации живота может потребовать дополнительной оценки на наличие аппендицита, перекрута яичника или других острых абдоминальных процессов.Спину, особенно поясничную область, следует тщательно обследовать на наличие срединных дефектов, пучков волос, гемангиом, ямочек или других аномалий, которые могут свидетельствовать о наличии миеломенингоцеле. Анус должен пройти обследование, чтобы убедиться, что он проходим и нормально расположен. Ректальное исследование, хотя оно обычно и не показано, может быть полезным для подтверждения твердого стула в своде прямой кишки, исключения пресакральных образований и оценки ректального тонуса. Аномальная сила, рефлексы, чувствительность или мышечная масса одной или обеих нижних конечностей.[2]

    Оценка

    Рим IV определяет функциональные запоры отдельно для младенцев и детей старше 4 лет.[5]

    У детей до 4 лет

    Должен включать не менее 2 из следующих или 2 или менее дефекаций в неделю в течение 1 месяца

    1. Чрезмерная задержка стула в анамнезе

    2. Наличие больших каловых масс в прямой кишке

    У детей, приученных к туалету, могут быть использованы следующие дополнительные критерии:

  • Стул большого диаметра в анамнезе, который может мешать туалету

  • Для детей старше 4 лет

    Должны включать 2 или более из следующих событий, происходящих не реже одного раза в неделю в течение как минимум 1 месяца при недостаточных критериях для диагностики синдрома раздраженного кишечника: Возраст развития не менее 4 лет

  • по крайней мере 1 эпизод фекалия недержание недержания в неделю

  • История удержания устойчивости или чрезмерного волевого стула

  • История болезненных или жестких кишечников

  • Присутствие большой массы каловых масс в прямой кишке

  • Стул большого диаметра в анамнезе, который может мешать туалету

  • После соответствующей оценки симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.

    Детям с анамнезом и результатами обследования, указывающими на функциональный запор, может не потребоваться какое-либо специальное обследование. Детям, которые не реагируют на лечение, имеют нетипичный анамнез или опасения при медицинском осмотре, может потребоваться дополнительная информация или направление к специалисту. ТТГ может выявить гипотиреоз, а уровень свинца может быть полезен, если вызывает беспокойство интоксикация свинцом. Всегда следует учитывать болезнь Гиршпрунга, особенно в очень молодых, персистирующих или атипичных случаях. Контрастная клизма может помочь в диагностике, а направление на возможную биопсию также является вариантом, который более определенно исключит диагноз болезни Гиршпрунга.[6] Визуальные исследования могут быть полезны для исключения других предполагаемых расстройств, но не требуются для диагностики функционального запора.[7][8][9][10]. Рентген брюшной полости может помочь диагностировать фекальные закупорки, особенно у детей, у которых исследование брюшной полости затруднено, но не проводится рутинно.

    Лечение/управление

    Увольнение

    Первая фаза лечения заключается в опорожнении толстой кишки от твердого стула, также известном как рассасывание. Удаление пораженного твердого стула позволяет толстой кишке вернуться к нормальным размерам и функциям.В прошлом ручное удаление, суппозитории и клизмы были обычными методами на этом этапе лечения. Полиэтиленгликоль (ПЭГ 3350) стал первым средством для лечения функционального запора благодаря его эффективности, профилю безопасности и хорошей переносимости. Существуют вариации количества ПЭГ 3350, рекомендуемого для фазы очистки режима лечения, но разумная доза будет составлять от 1 до 1,5 грамма на килограмм ПЭГ 3350, смешанного с 6-8 унциями. вода или сок. Использовались значительно более высокие дозы, особенно в условиях стационара.Пациентам следует рекомендовать пить это в течение 3 часов, если это возможно. Если не было значительного ответа на это лечение, пациент может повторить дозу на следующий день. Если нет ответа после двух дней лечения или имеется значительный дискомфорт в животе, постоянная рвота или любые другие проблемы, семья должна явиться для последующего наблюдения и повторного обследования [11].

    Поддерживающая терапия

    На втором этапе лечения цель состоит в том, чтобы сохранить стул очень мягким, предотвращая повторное накопление твердого стула, пока толстая кишка возвращается к нормальным размерам и функциям.Препараты на этой фазе представляют собой пероральные препараты.[9]

    1. Осмотические слабительные
      • Полиэтиленгликоль (ПЭГ) 3350 0,2-0,8 г/кг/день

      • Лактулоза 1-3 мл/кг/день

      • Гидроксид магния 7,5-3 мл/кг/день

      • Стимулирующее слабительное для экстренной терапии в дополнение или отдельно (длительность менее 30 дней)
        1. Сенна 2,5-7,5 мл/день

        2. Бисакодил 5-10 мг/день

    Нефармакологический

    Детям с запорами рекомендуется нормальное потребление клетчатки и жидкости при средней физической активности. Нет никаких доказательств в поддержку рутинного использования программ интенсивной поведенческой протоколированной терапии или биологической обратной связи в дополнение к обычному лечению. Нет данных, позволяющих предположить использование пребиотиков или пробиотиков при лечении запоров.

    Необходимо адекватное потребление жидкости, а также активность, соответствующая возрасту. Детей, приученных к туалету, следует поощрять сидеть на унитазе и пытаться испражняться в течение 5–10 минут в одно и то же время дня каждый день после одного и того же приема пищи; это воспользуется желудочно-ободочным рефлексом и снизит риск запоров, «приучив» ребенка к ежедневному опорожнению кишечника.Через 1–3 нед следует провести контрольный прием для оценки эффективности лечения, а также для рассмотрения необходимых изменений в плане лечения.

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз запоров включает анатомические аномалии, такие как анальная атрезия и пресакральные образования, метаболические состояния, такие как гипотиреоз, кистозный фиброз, интоксикация свинцом и неврологические состояния, менингомиелоцеле и болезнь Гирспринга. Токсины, такие как ботулинический токсин (иногда содержащийся в меде), и лекарства, такие как опиаты, также могут вызывать запор .У детей старшего возраста также следует учитывать синдром раздраженного кишечника.[9]

    Красные флажки в отношении органического заболевания

    • Системные симптомы, такие как лихорадка, вздутие живота, потеря веса или плохая прибавка в весе, снижение аппетита и кровавый понос

    • Начало в возрасте до одного месяца процветать

    • Перемежающаяся диарея и взрывной стул

    • Неврологические нарушения, такие как низкий тонус, потеря кремастерного рефлекса и снижение рефлексов нижних конечностей.

    • Отсутствие ответа на лечение

    В большинстве случаев тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр позволяют исключить большинство из этих состояний. Наличие в анамнезе слабости нижних конечностей или потери способности удерживать мочевой пузырь вызывает подозрение на неврологическую причину. Дети в возрасте до одного года, которые плохо растут или не реагируют на лечение, часто нуждаются в дополнительном обследовании. При физикальном осмотре особое внимание следует уделить осмотру брюшной полости и неврологическому осмотру нижних конечностей.При обследовании позвоночника следует искать признаки дефектов нервной трубки, такие как гемангиомы и большие ямочки с пучками волос по средней линии. Анус следует осмотреть, чтобы убедиться, что он имеет нормальный вид и расположение. Ректальное исследование может быть неудобным, но позволяет оценить ректальный тонус, наличие твердого стула в своде и большое пресакральное образование. Кривые роста должны быть пересмотрены в поисках признаков остановки роста или изменений в кривой роста.[8]

    Соответствующие исследования и текущие испытания

    Лубипростон представляет собой активатор хлоридных каналов ClC-2 местного действия, который увеличивает секрецию жидкости в кишечнике и помогает при запорах.Он одобрен для взрослых Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, но пока не для детей. [12]

    Прукалоприд – это прокинетический агент, который способствует подвижности и движению толстой кишки. Это также улучшает функцию кишечника и симптомы, связанные с запорами, но было протестировано только у взрослых и в настоящее время не рекомендуется детям.[12]

    Прогноз

    Среди пациентов, направленных к детским гастроэнтерологам, 50% выздоравливают, как определено при 3 и более дефекациях в неделю без недержания кала и без слабительных средств через 6–12 месяцев.Приблизительно еще 10% чувствуют себя хорошо при приеме слабительных, а у 40% все еще сохраняются симптомы, несмотря на прием слабительных [2].

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Успешное лечение функционального запора требует подхода межпрофессиональной команды. Члены семьи, поставщики медицинских услуг и пациент должны сыграть свою роль в лечении функционального запора и предотвратить такие осложнения, как энкопрез и рецидивирующие боли в животе.

    • Члены семьи должны пройти обучение и письменный план при первом посещении. Эта информация должна быть помещена в их карту и пересматриваться при каждом последующем посещении.

    • Планы лечения должны включать:
      • Инструкции по начальному ведению, текущему уходу, как справиться с рецидивами в домашних условиях и как и когда обращаться за дополнительной помощью и вопросами

      • Изменения образа жизни, включая увеличение ежедневной активности, увеличение потребления жидкости (особенно воды) и прием клетчатки.

      • Поведенческие вмешательства, включая ежедневное сидение в туалете после одного и того же приема пищи и попытки опорожнения кишечника в течение 5–10 минут (для детей, приученных к туалету)

      • Плановые контрольные осмотры: обычно каждые 3–4 недель до нормализации дефекации, затем каждые 3–6 месяцев и по мере необходимости

    • Медицинский персонал должен быть знаком с планами лечения запоров, иметь доступ к индивидуальным планам в картах пациентов и отвечать на вопросы, связанные с этими планами, в течение телефон, когда родственники звонят.

    • Если прописаны лекарства, фармацевты должны помочь в мониторинге осложнений и эффективности, сообщая о проблемах команде.

    • Использование подхода межпрофессиональной команды для координации ухода и обучения семьи приведет к наилучшим результатам. [Уровень 5]

    Ссылки

    1.
    van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Эпидемиология запоров у детей: систематический обзор. Am J Гастроэнтерол.2006 г., октябрь; 101 (10): 2401-9. [PubMed: 17032205]
    2.
    Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA., Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Североамериканское общество детской гастроэнтерологии. Оценка и лечение функциональных запоров у младенцев и детей: научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 г., февраль; 58 (2): 258–74. [PubMed: 24345831]
    3.
    Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Эпидемиология запоров у детей и взрослых: систематический обзор. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011 февраля; 25 (1): 3-18. [PubMed: 21382575]
    4.
    Rajindrajith S, Devanarayana NM. Запор у детей: новый взгляд на эпидемиологию, патофизиологию и лечение. J Нейрогастроэнтерол Motil. 2011 Январь; 17(1):35-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3042216] [PubMed: 21369490]
    5.
    Zeevenhooven J, Koppen IJ, Benninga MA.Критерии New Rome IV для функциональных желудочно-кишечных расстройств у младенцев и детей ясельного возраста. Педиатр Гастроэнтерол Гепатол Нутр. 2017 март; 20(1):1–13. [Бесплатная статья PMC: PMC5385301] [PubMed: 28401050]
    6.
    Tambucci R, Quitadamo P, Thapar N, Zenzeri L, Caldaro T, Staiano A, Verrotti A, Borrelli O. Диагностические тесты при педиатрическом запоре. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 апрель; 66 (4): e89-e98. [PubMed: 29287015]
    7.
    Траяновска М., Кинг С.К., Гибб С., Голдфельд С.Дети, которые пачкают: обзор оценки и лечения фекального недержания. J Педиатр Здоровье ребенка. 2018 окт;54(10):1136-1141. [PubMed: 30294989]
    8.
    Кирни Р., Эдвардс Т., Брэдфорд М., Кляйн Э. Использование неотложных рентгенограмм в оценке детского запора. Педиатр Неотложная помощь. 2019 сен; 35 (9): 624-629. [PubMed: 30045349]
    9.
    Комитет по рекомендациям по запорам Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания.Оценка и лечение запоров у младенцев и детей: рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 сен;43(3):e1-13. [PubMed: 16954945]
    10.
    Beinvogl B, Sabharwal S, McSweeney M, Nurko S. Правильно ли мы используем рентгенограммы брюшной полости при лечении детских запоров? J Педиатр. 2017 Декабрь; 191: 179-183. [PubMed: 203]
    11.
    Jarzebicka D, Sieczkowska-Golub J, Kierkus J, Czubkowski P, Kowalczuk-Kryston M, Pelc M, Lebensztejn D, Korczowski B, Socha P, Oracz G. ПЭГ 3350 по сравнению с лактулозой для лечения функциональных запоров у детей: рандомизированное исследование. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 март; 68(3):318-324. [PubMed: 30383579]
    12.
    Ланг Л. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобряет лубипростон для лечения синдрома раздраженного кишечника с запорами. Гастроэнтерология. 2008 г., июль; 135 (1): 7. [PubMed: 18541153]

    Детский функциональный запор — StatPearls

    Непрерывное обучение

    У большинства людей стул проходит через регулярные промежутки времени, и хотя частота у разных людей разная, стул должен проходить без значительного напряжения или дискомфорта.Функциональный запор — это термин, используемый для описания состояния, при котором у пациентов отмечаются твердые, редкие испражнения, которые часто затруднены или болезненны. Функциональный запор не является результатом четко идентифицируемой анатомической аномалии или патологического процесса и является диагнозом исключения. В этом упражнении рассматриваются функциональные запоры у детей и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за больными детьми.

    Цели:

    • Опишите особенности анамнеза и физического осмотра, относящиеся к диагностике функциональных запоров у детей.

    • Просмотрите «красные флажки» в анамнезе и физическом осмотре, которые предполагают диагноз, отличный от функционального запора.

    • Объясните лечение функциональных запоров у детей.

    • Опишите хорошо скоординированный межпрофессиональный подход к оказанию эффективной помощи детям с функциональными запорами.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Функциональный запор (ФК) является распространенной проблемой в детском возрасте, распространенность которой во всем мире оценивается в 3%.[1] Запор определяется как ФК, если нет основной органической причины, что имеет место у 95% детей. Его можно увидеть у здоровых детей от года и старше, особенно среди детей дошкольного возраста.[2] У большинства людей дефекация происходит через регулярные промежутки времени, и хотя частота у разных людей разная, стул должен проходить без значительного напряжения или дискомфорта. Функциональный запор часто описывается как затрудненная или редкая дефекация/отклонение от нормальной частоты, болезненная дефекация, прохождение твердого стула и/или ощущение неполной эвакуации стула.Это часто не вызвано какой-либо основной системной причиной или анатомическим дефектом. Обычно это многофакторный фактор, включающий условия окружающей среды, стресс, диету, навыки преодоления трудностей и социальную поддержку.

    Этиология

    Часто наблюдается у детей дошкольного возраста, особенно во время приучения к туалету. Хотя определенные люди могут быть более склонны к запорам, чем другие, общий цикл событий или триггеров часто приводит к функциональному запору.

    Эпидемиология

    FC — распространенная детская проблема с различной распространенностью в разных географических регионах. В Европе (включая детей) распространенность оценивается в пределах от 0,7% до 12%, в то время как в Северной и Южной Америке она (включая младенцев и подростков) составляет от 10 до 23%. В Азии он варьируется от 0,5 до 29,6%.[3]

    Патофизиология

    Задержка стула вместо опорожнения толстой кишки приводит к накоплению стула.[4] Толстая кишка удаляет воду из стула, что затрудняет его прохождение. Поскольку стул продолжает накапливаться, гладкие мышцы стенок кишечника растягиваются и становятся менее эффективными.Цикл задержки стула, удаления воды из стула и растяжения гладких мышц кишечника приводит к тому, что стул становится твердым, большим и болезненным при прохождении, вызывая дальнейшую задержку стула. Если это становится более хроническим состоянием, прямая кишка пациента постоянно наполняется твердым стулом, и он начинает терять ощущение необходимости дефекации. Мягкий стул часто обтекает более твердую «пробку», что приводит к энкопрезу.

    Анамнез и физикальное исследование

    Функциональный запор — это клинический диагноз, основанный на анамнезе и физикальном обследовании. Анамнез должен включать информацию о частоте и консистенции стула, сопутствующих проблемах и продолжительности симптомов. Родители часто описывают маленький и твердый стул «как маленькие камешки», в то время как другие описывают нечастые, большие испражнения, которые «такие большие, что я не могу поверить, что он вышел из него». Ярко-красная кровь в кале в анамнезе, связанная с большими твердыми дефекациями, может указывать на ректальные трещины из-за проходящей твердой дефекации. Наличие в анамнезе дополнительных симптомов, включая слабость, боль в животе, рвоту и симптомы мочеиспускания, может свидетельствовать об органических причинах запора.Слабость нижних конечностей должна вызывать подозрения неврологической причины. Боль в животе, рвота, энурез и энкопрез могут сопровождать функциональный запор, но должны вызвать дополнительные вопросы и пристальное внимание к осмотру брюшной полости. История болезни должна включать вопросы о неврологических аномалиях, хирургических операциях и любых хронических состояниях, таких как гипотиреоз, болезнь Гиршпрунга или кистозный фиброз, которые могут способствовать затруднению дефекации. Социальный анамнез и история развития могут свидетельствовать об опасениях по поводу интоксикации свинцом.

    Необходим тщательный осмотр с головы до ног. Общий осмотр должен включать параметры роста и жизненно важные органы. Экзофтальм, отставание век и отклонения при исследовании щитовидной железы могут свидетельствовать о гипотиреозе. При осмотре брюшной полости могут быть обнаружены пальпируемые каловые массы, указывающие на закупорку каловыми массами. Ищите вздутие живота, так как это может указывать на синдром чернослива, образование в брюшной полости или другую значительную аномалию. Значительная боль при пальпации живота может потребовать дополнительной оценки на наличие аппендицита, перекрута яичника или других острых абдоминальных процессов.Спину, особенно поясничную область, следует тщательно обследовать на наличие срединных дефектов, пучков волос, гемангиом, ямочек или других аномалий, которые могут свидетельствовать о наличии миеломенингоцеле. Анус должен пройти обследование, чтобы убедиться, что он проходим и нормально расположен. Ректальное исследование, хотя оно обычно и не показано, может быть полезным для подтверждения твердого стула в своде прямой кишки, исключения пресакральных образований и оценки ректального тонуса. Аномальная сила, рефлексы, чувствительность или мышечная масса одной или обеих нижних конечностей.[2]

    Оценка

    Рим IV определяет функциональные запоры отдельно для младенцев и детей старше 4 лет.[5]

    У детей до 4 лет

    Должен включать не менее 2 из следующих или 2 или менее дефекаций в неделю в течение 1 месяца

    1. Чрезмерная задержка стула в анамнезе

    2. Наличие больших каловых масс в прямой кишке

    У детей, приученных к туалету, могут быть использованы следующие дополнительные критерии:

  • Стул большого диаметра в анамнезе, который может мешать туалету

  • Для детей старше 4 лет

    Должны включать 2 или более из следующих событий, происходящих не реже одного раза в неделю в течение как минимум 1 месяца при недостаточных критериях для диагностики синдрома раздраженного кишечника: Возраст развития не менее 4 лет

  • по крайней мере 1 эпизод фекалия недержание недержания в неделю

  • История удержания устойчивости или чрезмерного волевого стула

  • История болезненных или жестких кишечников

  • Присутствие большой массы каловых масс в прямой кишке

  • Стул большого диаметра в анамнезе, который может мешать туалету

  • После соответствующей оценки симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.

    Детям с анамнезом и результатами обследования, указывающими на функциональный запор, может не потребоваться какое-либо специальное обследование. Детям, которые не реагируют на лечение, имеют нетипичный анамнез или опасения при медицинском осмотре, может потребоваться дополнительная информация или направление к специалисту. ТТГ может выявить гипотиреоз, а уровень свинца может быть полезен, если вызывает беспокойство интоксикация свинцом. Всегда следует учитывать болезнь Гиршпрунга, особенно в очень молодых, персистирующих или атипичных случаях. Контрастная клизма может помочь в диагностике, а направление на возможную биопсию также является вариантом, который более определенно исключит диагноз болезни Гиршпрунга.[6] Визуальные исследования могут быть полезны для исключения других предполагаемых расстройств, но не требуются для диагностики функционального запора.[7][8][9][10]. Рентген брюшной полости может помочь диагностировать фекальные закупорки, особенно у детей, у которых исследование брюшной полости затруднено, но не проводится рутинно.

    Лечение/управление

    Увольнение

    Первая фаза лечения заключается в опорожнении толстой кишки от твердого стула, также известном как рассасывание. Удаление пораженного твердого стула позволяет толстой кишке вернуться к нормальным размерам и функциям.В прошлом ручное удаление, суппозитории и клизмы были обычными методами на этом этапе лечения. Полиэтиленгликоль (ПЭГ 3350) стал первым средством для лечения функционального запора благодаря его эффективности, профилю безопасности и хорошей переносимости. Существуют вариации количества ПЭГ 3350, рекомендуемого для фазы очистки режима лечения, но разумная доза будет составлять от 1 до 1,5 грамма на килограмм ПЭГ 3350, смешанного с 6-8 унциями. вода или сок. Использовались значительно более высокие дозы, особенно в условиях стационара.Пациентам следует рекомендовать пить это в течение 3 часов, если это возможно. Если не было значительного ответа на это лечение, пациент может повторить дозу на следующий день. Если нет ответа после двух дней лечения или имеется значительный дискомфорт в животе, постоянная рвота или любые другие проблемы, семья должна явиться для последующего наблюдения и повторного обследования [11].

    Поддерживающая терапия

    На втором этапе лечения цель состоит в том, чтобы сохранить стул очень мягким, предотвращая повторное накопление твердого стула, пока толстая кишка возвращается к нормальным размерам и функциям.Препараты на этой фазе представляют собой пероральные препараты.[9]

    1. Осмотические слабительные
      • Полиэтиленгликоль (ПЭГ) 3350 0,2-0,8 г/кг/день

      • Лактулоза 1-3 мл/кг/день

      • Гидроксид магния 7,5-3 мл/кг/день

      • Стимулирующее слабительное для экстренной терапии в дополнение или отдельно (длительность менее 30 дней)
        1. Сенна 2,5-7,5 мл/день

        2. Бисакодил 5-10 мг/день

    Нефармакологический

    Детям с запорами рекомендуется нормальное потребление клетчатки и жидкости при средней физической активности. Нет никаких доказательств в поддержку рутинного использования программ интенсивной поведенческой протоколированной терапии или биологической обратной связи в дополнение к обычному лечению. Нет данных, позволяющих предположить использование пребиотиков или пробиотиков при лечении запоров.

    Необходимо адекватное потребление жидкости, а также активность, соответствующая возрасту. Детей, приученных к туалету, следует поощрять сидеть на унитазе и пытаться испражняться в течение 5–10 минут в одно и то же время дня каждый день после одного и того же приема пищи; это воспользуется желудочно-ободочным рефлексом и снизит риск запоров, «приучив» ребенка к ежедневному опорожнению кишечника.Через 1–3 нед следует провести контрольный прием для оценки эффективности лечения, а также для рассмотрения необходимых изменений в плане лечения.

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз запоров включает анатомические аномалии, такие как анальная атрезия и пресакральные образования, метаболические состояния, такие как гипотиреоз, кистозный фиброз, интоксикация свинцом и неврологические состояния, менингомиелоцеле и болезнь Гирспринга. Токсины, такие как ботулинический токсин (иногда содержащийся в меде), и лекарства, такие как опиаты, также могут вызывать запор .У детей старшего возраста также следует учитывать синдром раздраженного кишечника.[9]

    Красные флажки в отношении органического заболевания

    • Системные симптомы, такие как лихорадка, вздутие живота, потеря веса или плохая прибавка в весе, снижение аппетита и кровавый понос

    • Начало в возрасте до одного месяца процветать

    • Перемежающаяся диарея и взрывной стул

    • Неврологические нарушения, такие как низкий тонус, потеря кремастерного рефлекса и снижение рефлексов нижних конечностей.

    • Отсутствие ответа на лечение

    В большинстве случаев тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр позволяют исключить большинство из этих состояний. Наличие в анамнезе слабости нижних конечностей или потери способности удерживать мочевой пузырь вызывает подозрение на неврологическую причину. Дети в возрасте до одного года, которые плохо растут или не реагируют на лечение, часто нуждаются в дополнительном обследовании. При физикальном осмотре особое внимание следует уделить осмотру брюшной полости и неврологическому осмотру нижних конечностей.При обследовании позвоночника следует искать признаки дефектов нервной трубки, такие как гемангиомы и большие ямочки с пучками волос по средней линии. Анус следует осмотреть, чтобы убедиться, что он имеет нормальный вид и расположение. Ректальное исследование может быть неудобным, но позволяет оценить ректальный тонус, наличие твердого стула в своде и большое пресакральное образование. Кривые роста должны быть пересмотрены в поисках признаков остановки роста или изменений в кривой роста.[8]

    Соответствующие исследования и текущие испытания

    Лубипростон представляет собой активатор хлоридных каналов ClC-2 местного действия, который увеличивает секрецию жидкости в кишечнике и помогает при запорах.Он одобрен для взрослых Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, но пока не для детей. [12]

    Прукалоприд – это прокинетический агент, который способствует подвижности и движению толстой кишки. Это также улучшает функцию кишечника и симптомы, связанные с запорами, но было протестировано только у взрослых и в настоящее время не рекомендуется детям.[12]

    Прогноз

    Среди пациентов, направленных к детским гастроэнтерологам, 50% выздоравливают, как определено при 3 и более дефекациях в неделю без недержания кала и без слабительных средств через 6–12 месяцев.Приблизительно еще 10% чувствуют себя хорошо при приеме слабительных, а у 40% все еще сохраняются симптомы, несмотря на прием слабительных [2].

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Успешное лечение функционального запора требует подхода межпрофессиональной команды. Члены семьи, поставщики медицинских услуг и пациент должны сыграть свою роль в лечении функционального запора и предотвратить такие осложнения, как энкопрез и рецидивирующие боли в животе.

    • Члены семьи должны пройти обучение и письменный план при первом посещении. Эта информация должна быть помещена в их карту и пересматриваться при каждом последующем посещении.

    • Планы лечения должны включать:
      • Инструкции по начальному ведению, текущему уходу, как справиться с рецидивами в домашних условиях и как и когда обращаться за дополнительной помощью и вопросами

      • Изменения образа жизни, включая увеличение ежедневной активности, увеличение потребления жидкости (особенно воды) и прием клетчатки.

      • Поведенческие вмешательства, включая ежедневное сидение в туалете после одного и того же приема пищи и попытки опорожнения кишечника в течение 5–10 минут (для детей, приученных к туалету)

      • Плановые контрольные осмотры: обычно каждые 3–4 недель до нормализации дефекации, затем каждые 3–6 месяцев и по мере необходимости

    • Медицинский персонал должен быть знаком с планами лечения запоров, иметь доступ к индивидуальным планам в картах пациентов и отвечать на вопросы, связанные с этими планами, в течение телефон, когда родственники звонят.

    • Если прописаны лекарства, фармацевты должны помочь в мониторинге осложнений и эффективности, сообщая о проблемах команде.

    • Использование подхода межпрофессиональной команды для координации ухода и обучения семьи приведет к наилучшим результатам. [Уровень 5]

    Ссылки

    1.
    van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Эпидемиология запоров у детей: систематический обзор. Am J Гастроэнтерол.2006 г., октябрь; 101 (10): 2401-9. [PubMed: 17032205]
    2.
    Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA., Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Североамериканское общество детской гастроэнтерологии. Оценка и лечение функциональных запоров у младенцев и детей: научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 г., февраль; 58 (2): 258–74. [PubMed: 24345831]
    3.
    Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Эпидемиология запоров у детей и взрослых: систематический обзор. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011 февраля; 25 (1): 3-18. [PubMed: 21382575]
    4.
    Rajindrajith S, Devanarayana NM. Запор у детей: новый взгляд на эпидемиологию, патофизиологию и лечение. J Нейрогастроэнтерол Motil. 2011 Январь; 17(1):35-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3042216] [PubMed: 21369490]
    5.
    Zeevenhooven J, Koppen IJ, Benninga MA.Критерии New Rome IV для функциональных желудочно-кишечных расстройств у младенцев и детей ясельного возраста. Педиатр Гастроэнтерол Гепатол Нутр. 2017 март; 20(1):1–13. [Бесплатная статья PMC: PMC5385301] [PubMed: 28401050]
    6.
    Tambucci R, Quitadamo P, Thapar N, Zenzeri L, Caldaro T, Staiano A, Verrotti A, Borrelli O. Диагностические тесты при педиатрическом запоре. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 апрель; 66 (4): e89-e98. [PubMed: 29287015]
    7.
    Траяновска М., Кинг С.К., Гибб С., Голдфельд С.Дети, которые пачкают: обзор оценки и лечения фекального недержания. J Педиатр Здоровье ребенка. 2018 окт;54(10):1136-1141. [PubMed: 30294989]
    8.
    Кирни Р., Эдвардс Т., Брэдфорд М., Кляйн Э. Использование неотложных рентгенограмм в оценке детского запора. Педиатр Неотложная помощь. 2019 сен; 35 (9): 624-629. [PubMed: 30045349]
    9.
    Комитет по рекомендациям по запорам Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания.Оценка и лечение запоров у младенцев и детей: рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 сен;43(3):e1-13. [PubMed: 16954945]
    10.
    Beinvogl B, Sabharwal S, McSweeney M, Nurko S. Правильно ли мы используем рентгенограммы брюшной полости при лечении детских запоров? J Педиатр. 2017 Декабрь; 191: 179-183. [PubMed: 203]
    11.
    Jarzebicka D, Sieczkowska-Golub J, Kierkus J, Czubkowski P, Kowalczuk-Kryston M, Pelc M, Lebensztejn D, Korczowski B, Socha P, Oracz G. ПЭГ 3350 по сравнению с лактулозой для лечения функциональных запоров у детей: рандомизированное исследование. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 март; 68(3):318-324. [PubMed: 30383579]
    12.
    Ланг Л. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобряет лубипростон для лечения синдрома раздраженного кишечника с запорами. Гастроэнтерология. 2008 г., июль; 135 (1): 7. [PubMed: 18541153]

    Лечение функциональных запоров у детей

    Abstract

    Запор — это распространенная детская проблема, имеющая как соматические, так и психологические последствия.Этиология запоров у детей, вероятно, многофакторна и редко связана с органической патологией. Детям полезно быстрое и тщательное лечение этого расстройства. Целью лечения является обеспечение мягкого, безболезненного стула и предотвращение повторного накопления фекалий. Обучение, изменение поведения, ежедневный прием размягчителей стула и модификация диеты — все это важные компоненты терапии. В начале лечения может потребоваться дезинсекция кала. Исследования требуются редко.Полиэтиленгликоль является безопасным, эффективным и хорошо переносимым длительным средством от запоров. Важно регулярное наблюдение за детьми с запорами. Направление к гастроэнтерологу необходимо в рефрактерных случаях или при подозрении на органическую патологию.

    Ключевые слова: Запор, энкопрез, слабительное, педиатрический

    Резюме

    Запор — это проблема, возникающая при подвеске ребенка, и она оказывает воздействие на соматические и психологические факторы.L’Etiologie de la constipation est probablement multifactorielle en pédiatrie, а редкость приписывается органической патологии. Les enfants Tirent Profit d’une Prize en charge quicke et approfondie de ce problème. Le traitement vise à produire des selles molles et indolores et à prévenir la reaccumulation de matières fécales. L’education, les changes de comportement, un traitement d’entretien quotidien aux laxatifs emollients et des модификации alimentaires, входящие в состав важных элементов терапии. Il peut être nécessaire de procéder а-ля фрагментация des fécalomes en début de traitement. Les examens exploratoires не редкость nécessaires. Полиэтиленгликоль обеспечивает долгосрочную безопасность, эффективность и толерантность к запорам. Il est Important d’assurer le suivi régulier des enfants qui font de la constipation. L’aiguillage vers un gastroentérologue est preconisé dans les cas réfractaires ou lorsqu’on craint une pathologie organique.

    Français en page 666

    Запор — распространенная детская жалоба (1,2).Несмотря на его распространенность, он остается серьезным недугом для педиатрических пациентов, их семей и медицинских работников. Этиология запоров у детей, вероятно, многофакторна и очень редко связана с органической патологией. Было показано, что детские запоры недостаточно лечатся (3). Если запор не распознать или лечить неадекватно, его последствия могут иметь далеко идущие последствия: у детей он может привести к сильной боли в животе, подавлению аппетита, недержанию кала с пониженной самооценкой, социальной изоляции и распаду семьи. Детям с запорами полезно быстрое и тщательное лечение.

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    Запор определяется по-разному, но включает нечастое, затрудненное, болезненное или неполное опорожнение твердого стула. Термин «функциональный запор» описывает всех детей, у которых запор не имеет органической этиологии. Функциональный запор обычно является результатом задержки стула у ребенка, который хочет избежать болезненной дефекации. Часто дети с запорами также испытывают повторяющиеся эпизоды недержания кала из-за переполнения, вызванного каловым запором (известный как энкопрез).

    Педиатрические критерии функционального желудочно-кишечного тракта Rome II были установлены в 1999 г. и должны были использоваться в качестве диагностического средства и для категоризации в исследовательских целях (4). Обновленные Римские критерии III функционального запора были опубликованы в 2006 г. (5):

    Римские III диагностические критерии функционального запора (критерии выполняются не реже одного раза в неделю в течение как минимум двух месяцев до постановки диагноза):

    Должен включать два или более из у ребенка в возрасте развития не менее четырех лет, при недостаточности критериев для диагностики синдрома раздраженного кишечника:

    1. Два или меньше акта дефекации в туалет в неделю.

    2. По крайней мере один эпизод недержания кала в неделю.

    3. Ретенционная поза в анамнезе или чрезмерная произвольная задержка стула.

    4. Болезненная или твердая дефекация в анамнезе.

    5. Наличие больших каловых масс в прямой кишке.

    6. Стул большого диаметра в анамнезе, который может загораживать туалет.

    ЦЕЛЬ

    Текущая практика сосредоточена на лечении функциональных запоров у детей, а не на их дифференциации от органической патологии.Читатель отсылается к другим ресурсам для диагностического обсуждения (6,7).

    ВЕДЕНИЕ

    Целью лечения запоров является обеспечение мягкого, безболезненного стула и предотвращение повторного накопления фекалий. Эти результаты достигаются за счет сочетания обучения, изменения поведения, ежедневного применения размягчителей стула и изменения диеты. В начале лечения может потребоваться дезинсекция кала.

    Первоначальные лабораторные и рентгенологические исследования не требуются, если только анамнез и результаты обследования не указывают на органическое заболевание (8,9).

    Образование

    Родителям и детям старшего возраста будет полезно краткое описание механизма функционального запора. Это должно быть первым шагом в лечении.

    Когда стул попадает в нормальную прямую кишку, непроизвольно расслабляются гладкие мышцы внутреннего анального сфинктера. О позыве к дефекации сигнализирует, когда кал достигает наружного анального сфинктера. Если ребенок намеренно расслабляет наружный сфинктер соответствующим образом, прямая кишка опорожняется. Однако если ребенок напрягает наружный сфинктер и ягодичные мышцы, каловые массы проталкиваются обратно в свод прямой кишки и позывы к дефекации стихают.Родители, вероятно, узнают примеры этого характерного удерживающего поведения: приседание, раскачивание, жесткая ходьба на цыпочках, скрещивание ног или сидение с прижатыми пятками к промежности. Задержка приводит к растяжению прямой и нижней части толстой кишки и задержке стула. Чем дольше стул остается в прямой кишке, тем больше воды удаляется и тем тверже становится стул, вплоть до застревания. Затем вокруг этой массы застрявшего стула происходит непроизвольное загрязнение.

    Потеря контроля над дефекацией смущает ребенка и злит родителей, которые могут подумать, что ребенок намеренно пачкает свое нижнее белье.Очень важно устранить эти негативные атрибуты и дать родителям понять, что пачкание не является преднамеренным или вызывающим поведением.

    Два переходных периода, в которые развивающийся ребенок особенно склонен к функциональным запорам, — это время приучения к туалету и начало учебы в школе (6). Приучение к туалету не должно вызывать затруднений, и клиницист может помочь родителям определить готовность ребенка (10).

    К тому времени, когда ребенка направят к врачу, запор может быть проблемой в течение длительного периода времени.Таким образом, очень важно вселить надежду и позитив в разочарованного ребенка и его/ее родителей. Позитивному обмену информацией способствует образование и четкий план управления, способствующий развитию чувства контроля. Кроме того, крайне важно признать, что правильное лечение запоров — это долгосрочное партнерство, требующее терпения и реалистичных целей для улучшения.

    Родители часто беспокоятся (но могут не спрашивать) о том, что лекарства могут сделать кишечник «ленивым» или «зависимым от слабительных».Неправильные представления следует предвидеть и развеять путем информирования о размягчителях стула, которые не вызывают сокращения или спазма кишечника, всасываются в минимальной степени (если вообще) из кишечника и безопасны для длительного использования.

    Иссечение кала

    Закупорка кала выявляется по наличию большого и твердого образования в брюшной полости или расширенного свода, заполненного калом при ректальном исследовании, и часто подтверждается недержанием переполнения в анамнезе. (Для диагностики фекальной закупорки рентгенограмма брюшной полости не требуется.) Важно распознать наличие фекальной закупорки, поскольку поддерживающие размягчители стула могут усугубить недержание мочи из-за переполнения, если закупорку не лечить (8).

    Избавление от отечности может быть достигнуто пероральным или ректальным введением лекарств. В двойном слепом неконтролируемом исследовании Юссеф и др. (11) показали, что трехдневное введение полиэтиленгликоля (ПЭГ) 3350 в дозе от 1 г/кг/сут до 1,5 г/кг/сут (максимальная доза 100 г в день) успешно вылечил 95% детей и хорошо переносился (11).Другое исследование показало, что режим ежедневных клизм в течение шести дней был так же эффективен, как и ПЭГ 3350 (1,5 г/кг/день) в облегчении дискомфорта, но может хуже переноситься (12). Было также показано, что высокие дозы минерального масла эффективны (13).

    Детям с тяжелым поражением может потребоваться госпитализация или амбулаторное медицинское отделение для назогастрального промывания раствором ПЭГ, если требуемый объем непереносим при пероральном введении. Это обычно продолжается до тех пор, пока ректальные выделения не станут прозрачными.

    Цифровое обезвреживание не может быть рекомендовано на основании имеющейся информации и может иметь вредные последствия (6,14).

    Поддерживающая терапия

    После удаления засорившегося стула лечение должно быть направлено на предотвращение рецидива с помощью слабительных средств. Обратитесь к списку лекарств, используемых для лечения запоров. Было показано, что лекарства более эффективны, чем просто изменение поведения при лечении запоров (15). Недавно был опубликован систематический обзор слабительных средств для лечения запоров у детей, в котором признается относительная нехватка хорошо спланированных испытаний слабительных средств у детей и, как следствие, трудности в разработке терапии первой линии (16).

    91 646 Таблица 1 +

    Препараты для лечения педиатрического запора

    + + + +
    91 627 Слабительное + 91 627 Дозировка + Побочные эффекты +
    лактулозы 1 мл / кг / день — 3 мл /кг/день в несколько приемов Метеоризм, спазмы в животе
    Молоко магнезии (гидроксид магния) 1 мл/кг/день – 3 мл/кг/день по 400 мг/5 мл в жидком виде Отравление магнием (младенцы). При передозировке, гипермагниемии, гипофосфатемии и вторичной гипокальциемии
    Полиэтиленгликоль 3350 Диспепсия: 1 г/кг/сут – 1,5 г/кг/сут в течение 3 дней
    Поддерживающая терапия: начальная доза 0,4 г/кг/сут – 1 г/кг/день
    Ограничен. Эпизодическая боль в животе, вздутие живота, жидкий стул
    Раствор полиэтиленгликоля-электролита (лаваж) Депрессация: 25 мл/кг/ч (до 1000 мл/ч) через назогастральный зонд до прозрачных выделений
    Поддерживающая терапия: 5 мл/кг /день – 10 мл/кг/день (дети старшего возраста)
    Тошнота, вздутие живота, спазмы в животе, рвота и раздражение анального канала 240 мл в день)
    Поддерживающая терапия: 1 мл/кг/день – 3 мл/кг/день
    Дети младше 1 года: не рекомендуется
    Липидная пневмония при аспирации.
    Теоретическое влияние на всасывание жирорастворимых веществ, но нет доказательств
    Сенна 2–6 лет: 2,5 мл/день – 7,5 мл/день
    6–12 лет: 5 мл/день – 15 мл/день
    Идиосинкразический гепатит, меланоз толстой кишки, гипертрофическая остеоартропатия, анальгетическая нефропатия мг/день – 10 мг/день Спазмы в животе, тошнота, диарея, проктит (редко)
    Докузат натрия 5 мг/кг/день, разделенные три раза в день или однократно Боль в животе, Спазма, диарея
    Глицерин суппозитории
    Phosphate enemas <2 года: не рекомендуется
    > 2 года: 6 мл / кг (до 135 мл)
    Риск механического травма стенки прямой кишки
    Вздутие живота или рвота
    Гиперфосфатемия, гипокальциемия

    Появляется все больше данных, подтверждающих эффективность и безопасность ПЭГ 3350 при поддерживающем лечении детей с запорами (17). ПЭГ 3350 без электролитов (Lax-A-Day [Pendopharm, Канада] или RestoraLAX [Merck Canada Inc]) представляет собой осмотическое слабительное без вкуса и запаха. Он доступен в виде порошка и хорошо растворяется при смешивании с соком или водой. Он всасывается только в следовых количествах из желудочно-кишечного тракта и, в отличие от других растворов для лаважа толстой кишки, не несет риска электролитного дисбаланса. Эффекты ПЭГ 3350 проявляются в течение первой недели лечения.

    По сравнению с плацебо, ПЭГ 3350 был более эффективным в увеличении частоты дефекации (18,19).Было показано, что ПЭГ 3350 более эффективен (с увеличением частоты дефекаций и уменьшением недержания кала), чем лактулоза (20–23), и столь же эффективен, как магнезиальное молоко, хотя лучше переносится (24). Недавнее исследование не показало дополнительного эффекта регулярных клизм по сравнению с одним ПЭГ 3350 у детей с тяжелыми запорами (25).

    В исследованиях по подбору дозы ПЭГ 3350 использовались начальные дозы от 0,4 г/кг/день до 0,8 г/кг/день в виде однократной или двукратной дозы, а также в зависимости от эффекта диапазон доз от 0. Сообщалось о дозах от 27 г/кг/сут до 1,4 г/кг/сут (26) и от 0,3 г/кг/сут до 1,8 г/кг/сут (27). Было показано, что поддерживающие дозы от 0,4 г/кг/день до 1,0 г/кг/день эффективны и хорошо переносятся (26–28). Распространенной причиной отсутствия ответа на терапию для размягчения стула является неадекватная дозировка; врачи должны без колебаний начинать терапию ПЭГ с более высокой дозы 1,0 г/кг, а затем снижать ее по мере необходимости.

    Профиль безопасности ПЭГ 3350 был благоприятным. Клинические побочные эффекты незначительны и могут включать вздутие живота, метеоризм, боль в животе и жидкий стул (17,18,26–28).Ни в одном из вышеупомянутых испытаний ПЭГ 3350 не был прекращен из-за побочных эффектов, связанных с лекарством.

    Нет доказательств того, что докузат эффективен при запорах у детей. Нет никаких оснований рекомендовать минеральное масло в форме желе (Lansoyl [Aurium Pharma Inc, Канада]) вместо стандартного минерального масла, за исключением вопроса о вкусовых качествах. В двух исследованиях было показано, что сеннозиды уступают лактулозе в отношении контроля симптомов, частоты рецидивов и побочных эффектов (29,30).

    При использовании любого средства для размягчения стула родителям следует рекомендовать корректировать дозу в зависимости от реакции, увеличивая дозу каждые два дня до тех пор, пока у ребенка не будет один-два раза в день мягкий стул, или уменьшая дозу, если у ребенка жидкий стул. Родители должны быть предупреждены о том, что некоторые выделения или загрязнения могут сохраняться в начале лечения. Врачи также должны обсудить с родителями «экстренный план», который следует использовать, если есть признаки того, что закупорка повторяется (например, увеличение дозы средства для размягчения стула или использование суппозиториев).

    Модификация поведения

    Режим посещения туалета, предусматривающий выделение времени для дефекации, ценен. Большинство людей с нормальным стулом, как правило, испражняются в одно и то же время каждый день (8). Этот условный рефлекс, как правило, возникает в течение 1 часа после еды и обычно утром. Ребенок с запором должен регулярно посещать туалет в течение от 3 до 10 минут (в зависимости от возраста) один или два раза в день. Убедитесь, что у ребенка есть скамеечка для ног, на которую он может опираться, чтобы эффективно повысить внутрибрюшное давление (вальсальва).Не должно быть наказания за отсутствие стула во время посещения туалета; можно предложить похвалу и вознаграждение за испражнение и поведение при сидении в туалете.

    Полезно, чтобы дети и их опекуны вели дневник частоты стула, чтобы просмотреть его на следующем приеме. Копия Бристольской диаграммы может быть полезна для стандартизации описания стула (31).

    Можно рекомендовать регулярную физическую активность, хотя ее роль в лечении запоров остается неясной (32).

    Модификация диеты

    Сбалансированная диета, включающая цельнозерновые продукты, фрукты и овощи, рекомендуется как часть лечения запоров у детей (6).

    Углеводы (особенно сорбит), содержащиеся в сливовом, грушевом и яблочном соках, могут вызывать учащение стула и увеличение содержания воды в стуле (6).

    Было показано, что потребление клетчатки ниже минимального рекомендуемого значения является фактором риска хронических запоров у детей (33,34). Американская академия педиатрии рекомендует потребление клетчатки от 0,5 г/кг/день (максимум до 35 г/день) для всех детей (35). Существует мало доказательств в поддержку приема пищевых добавок с клетчаткой (выше рекомендуемой суточной нормы) у детей с запорами.Нет опубликованных исследований, касающихся использования пищевых добавок с декстрином пшеницы (Benefiber [Novartis Consumer Health Inc, США]) или клетчаткой подорожника (Metamucil [Procter & Gamble, США]) для лечения запоров у детей. Адекватное потребление жидкости должно быть обеспечено с помощью наполнителя, такого как клетчатка.

    Хотя чрезмерное потребление молока может усугубить запор, нет достаточных доказательств того, что исключение его из рациона улучшает рефрактерный запор (19). Для детей, не реагирующих на адекватное медицинское и поведенческое лечение, можно рассмотреть ограниченное по времени испытание диеты без коровьего молока (6).Непереносимость коровьего молока, особенно у детей с атопией, связана с хроническими запорами (36).

    В двух исследованиях изучалось использование пробиотиков для лечения запоров у детей (37,38). В первом исследовании добавление Lactobacillus rhamnosus GG не было эффективным дополнением к лактулозе при лечении запоров (37). Размер выборки во втором исследовании был слишком мал, чтобы сделать какой-либо значимый вывод (38).

    Лечение функциональных запоров у детей

    Abstract

    Запоры — распространенная детская проблема, имеющая как соматические, так и психологические последствия.Этиология запоров у детей, вероятно, многофакторна и редко связана с органической патологией. Детям полезно быстрое и тщательное лечение этого расстройства. Целью лечения является обеспечение мягкого, безболезненного стула и предотвращение повторного накопления фекалий. Обучение, изменение поведения, ежедневный прием размягчителей стула и модификация диеты — все это важные компоненты терапии. В начале лечения может потребоваться дезинсекция кала. Исследования требуются редко.Полиэтиленгликоль является безопасным, эффективным и хорошо переносимым длительным средством от запоров. Важно регулярное наблюдение за детьми с запорами. Направление к гастроэнтерологу необходимо в рефрактерных случаях или при подозрении на органическую патологию.

    Ключевые слова: Запор, энкопрез, слабительное, педиатрический

    Резюме

    Запор — это проблема, возникающая при подвеске ребенка, и она оказывает воздействие на соматические и психологические факторы.L’Etiologie de la constipation est probablement multifactorielle en pédiatrie, а редкость приписывается органической патологии. Les enfants Tirent Profit d’une Prize en charge quicke et approfondie de ce problème. Le traitement vise à produire des selles molles et indolores et à prévenir la reaccumulation de matières fécales. L’education, les changes de comportement, un traitement d’entretien quotidien aux laxatifs emollients et des модификации alimentaires, входящие в состав важных элементов терапии.Il peut être nécessaire de procéder а-ля фрагментация des fécalomes en début de traitement. Les examens exploratoires не редкость nécessaires. Полиэтиленгликоль обеспечивает долгосрочную безопасность, эффективность и толерантность к запорам. Il est Important d’assurer le suivi régulier des enfants qui font de la constipation. L’aiguillage vers un gastroentérologue est preconisé dans les cas réfractaires ou lorsqu’on craint une pathologie organique.

    Français en page 666

    Запор — распространенная детская жалоба (1,2).Несмотря на его распространенность, он остается серьезным недугом для педиатрических пациентов, их семей и медицинских работников. Этиология запоров у детей, вероятно, многофакторна и очень редко связана с органической патологией. Было показано, что детские запоры недостаточно лечатся (3). Если запор не распознать или лечить неадекватно, его последствия могут иметь далеко идущие последствия: у детей он может привести к сильной боли в животе, подавлению аппетита, недержанию кала с пониженной самооценкой, социальной изоляции и распаду семьи.Детям с запорами полезно быстрое и тщательное лечение.

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    Запор определяется по-разному, но включает нечастое, затрудненное, болезненное или неполное опорожнение твердого стула. Термин «функциональный запор» описывает всех детей, у которых запор не имеет органической этиологии. Функциональный запор обычно является результатом задержки стула у ребенка, который хочет избежать болезненной дефекации. Часто дети с запорами также испытывают повторяющиеся эпизоды недержания кала из-за переполнения, вызванного каловым запором (известный как энкопрез).

    Педиатрические критерии функционального желудочно-кишечного тракта Rome II были установлены в 1999 г. и должны были использоваться в качестве диагностического средства и для категоризации в исследовательских целях (4). Обновленные Римские критерии III функционального запора были опубликованы в 2006 г. (5):

    Римские III диагностические критерии функционального запора (критерии выполняются не реже одного раза в неделю в течение как минимум двух месяцев до постановки диагноза):

    Должен включать два или более из у ребенка в возрасте развития не менее четырех лет, при недостаточности критериев для диагностики синдрома раздраженного кишечника:

    1. Два или меньше акта дефекации в туалет в неделю.

    2. По крайней мере один эпизод недержания кала в неделю.

    3. Ретенционная поза в анамнезе или чрезмерная произвольная задержка стула.

    4. Болезненная или твердая дефекация в анамнезе.

    5. Наличие больших каловых масс в прямой кишке.

    6. Стул большого диаметра в анамнезе, который может загораживать туалет.

    ЦЕЛЬ

    Текущая практика сосредоточена на лечении функциональных запоров у детей, а не на их дифференциации от органической патологии. Читатель отсылается к другим ресурсам для диагностического обсуждения (6,7).

    ВЕДЕНИЕ

    Целью лечения запоров является обеспечение мягкого, безболезненного стула и предотвращение повторного накопления фекалий. Эти результаты достигаются за счет сочетания обучения, изменения поведения, ежедневного применения размягчителей стула и изменения диеты. В начале лечения может потребоваться дезинсекция кала.

    Первоначальные лабораторные и рентгенологические исследования не требуются, если только анамнез и результаты обследования не указывают на органическое заболевание (8,9).

    Образование

    Родителям и детям старшего возраста будет полезно краткое описание механизма функционального запора. Это должно быть первым шагом в лечении.

    Когда стул попадает в нормальную прямую кишку, непроизвольно расслабляются гладкие мышцы внутреннего анального сфинктера. О позыве к дефекации сигнализирует, когда кал достигает наружного анального сфинктера. Если ребенок намеренно расслабляет наружный сфинктер соответствующим образом, прямая кишка опорожняется. Однако если ребенок напрягает наружный сфинктер и ягодичные мышцы, каловые массы проталкиваются обратно в свод прямой кишки и позывы к дефекации стихают.Родители, вероятно, узнают примеры этого характерного удерживающего поведения: приседание, раскачивание, жесткая ходьба на цыпочках, скрещивание ног или сидение с прижатыми пятками к промежности. Задержка приводит к растяжению прямой и нижней части толстой кишки и задержке стула. Чем дольше стул остается в прямой кишке, тем больше воды удаляется и тем тверже становится стул, вплоть до застревания. Затем вокруг этой массы застрявшего стула происходит непроизвольное загрязнение.

    Потеря контроля над дефекацией смущает ребенка и злит родителей, которые могут подумать, что ребенок намеренно пачкает свое нижнее белье.Очень важно устранить эти негативные атрибуты и дать родителям понять, что пачкание не является преднамеренным или вызывающим поведением.

    Два переходных периода, в которые развивающийся ребенок особенно склонен к функциональным запорам, — это время приучения к туалету и начало учебы в школе (6). Приучение к туалету не должно вызывать затруднений, и клиницист может помочь родителям определить готовность ребенка (10).

    К тому времени, когда ребенка направят к врачу, запор может быть проблемой в течение длительного периода времени.Таким образом, очень важно вселить надежду и позитив в разочарованного ребенка и его/ее родителей. Позитивному обмену информацией способствует образование и четкий план управления, способствующий развитию чувства контроля. Кроме того, крайне важно признать, что правильное лечение запоров — это долгосрочное партнерство, требующее терпения и реалистичных целей для улучшения.

    Родители часто беспокоятся (но могут не спрашивать) о том, что лекарства могут сделать кишечник «ленивым» или «зависимым от слабительных».Неправильные представления следует предвидеть и развеять путем информирования о размягчителях стула, которые не вызывают сокращения или спазма кишечника, всасываются в минимальной степени (если вообще) из кишечника и безопасны для длительного использования.

    Иссечение кала

    Закупорка кала выявляется по наличию большого и твердого образования в брюшной полости или расширенного свода, заполненного калом при ректальном исследовании, и часто подтверждается недержанием переполнения в анамнезе. (Для диагностики фекальной закупорки рентгенограмма брюшной полости не требуется.) Важно распознать наличие фекальной закупорки, поскольку поддерживающие размягчители стула могут усугубить недержание мочи из-за переполнения, если закупорку не лечить (8).

    Избавление от отечности может быть достигнуто пероральным или ректальным введением лекарств. В двойном слепом неконтролируемом исследовании Юссеф и др. (11) показали, что трехдневное введение полиэтиленгликоля (ПЭГ) 3350 в дозе от 1 г/кг/сут до 1,5 г/кг/сут (максимальная доза 100 г в день) успешно вылечил 95% детей и хорошо переносился (11).Другое исследование показало, что режим ежедневных клизм в течение шести дней был так же эффективен, как и ПЭГ 3350 (1,5 г/кг/день) в облегчении дискомфорта, но может хуже переноситься (12). Было также показано, что высокие дозы минерального масла эффективны (13).

    Детям с тяжелым поражением может потребоваться госпитализация или амбулаторное медицинское отделение для назогастрального промывания раствором ПЭГ, если требуемый объем непереносим при пероральном введении. Это обычно продолжается до тех пор, пока ректальные выделения не станут прозрачными.

    Цифровое обезвреживание не может быть рекомендовано на основании имеющейся информации и может иметь вредные последствия (6,14).

    Поддерживающая терапия

    После удаления засорившегося стула лечение должно быть направлено на предотвращение рецидива с помощью слабительных средств. Обратитесь к списку лекарств, используемых для лечения запоров. Было показано, что лекарства более эффективны, чем просто изменение поведения при лечении запоров (15). Недавно был опубликован систематический обзор слабительных средств для лечения запоров у детей, в котором признается относительная нехватка хорошо спланированных испытаний слабительных средств у детей и, как следствие, трудности в разработке терапии первой линии (16).

    91 646 Таблица 1 +

    Препараты для лечения педиатрического запора

    + + + +
    91 627 Слабительное + 91 627 Дозировка + Побочные эффекты +
    лактулозы 1 мл / кг / день — 3 мл /кг/день в несколько приемов Метеоризм, спазмы в животе
    Молоко магнезии (гидроксид магния) 1 мл/кг/день – 3 мл/кг/день по 400 мг/5 мл в жидком виде Отравление магнием (младенцы). При передозировке, гипермагниемии, гипофосфатемии и вторичной гипокальциемии
    Полиэтиленгликоль 3350 Диспепсия: 1 г/кг/сут – 1,5 г/кг/сут в течение 3 дней
    Поддерживающая терапия: начальная доза 0,4 г/кг/сут – 1 г/кг/день
    Ограничен. Эпизодическая боль в животе, вздутие живота, жидкий стул
    Раствор полиэтиленгликоля-электролита (лаваж) Депрессация: 25 мл/кг/ч (до 1000 мл/ч) через назогастральный зонд до прозрачных выделений
    Поддерживающая терапия: 5 мл/кг /день – 10 мл/кг/день (дети старшего возраста)
    Тошнота, вздутие живота, спазмы в животе, рвота и раздражение анального канала 240 мл в день)
    Поддерживающая терапия: 1 мл/кг/день – 3 мл/кг/день
    Дети младше 1 года: не рекомендуется
    Липидная пневмония при аспирации.
    Теоретическое влияние на всасывание жирорастворимых веществ, но нет доказательств
    Сенна 2–6 лет: 2,5 мл/день – 7,5 мл/день
    6–12 лет: 5 мл/день – 15 мл/день
    Идиосинкразический гепатит, меланоз толстой кишки, гипертрофическая остеоартропатия, анальгетическая нефропатия мг/день – 10 мг/день Спазмы в животе, тошнота, диарея, проктит (редко)
    Докузат натрия 5 мг/кг/день, разделенные три раза в день или однократно Боль в животе, Спазма, диарея
    Глицерин суппозитории
    Phosphate enemas <2 года: не рекомендуется
    > 2 года: 6 мл / кг (до 135 мл)
    Риск механического травма стенки прямой кишки
    Вздутие живота или рвота
    Гиперфосфатемия, гипокальциемия

    Появляется все больше данных, подтверждающих эффективность и безопасность ПЭГ 3350 при поддерживающем лечении детей с запорами (17). ПЭГ 3350 без электролитов (Lax-A-Day [Pendopharm, Канада] или RestoraLAX [Merck Canada Inc]) представляет собой осмотическое слабительное без вкуса и запаха. Он доступен в виде порошка и хорошо растворяется при смешивании с соком или водой. Он всасывается только в следовых количествах из желудочно-кишечного тракта и, в отличие от других растворов для лаважа толстой кишки, не несет риска электролитного дисбаланса. Эффекты ПЭГ 3350 проявляются в течение первой недели лечения.

    По сравнению с плацебо, ПЭГ 3350 был более эффективным в увеличении частоты дефекации (18,19).Было показано, что ПЭГ 3350 более эффективен (с увеличением частоты дефекаций и уменьшением недержания кала), чем лактулоза (20–23), и столь же эффективен, как магнезиальное молоко, хотя лучше переносится (24). Недавнее исследование не показало дополнительного эффекта регулярных клизм по сравнению с одним ПЭГ 3350 у детей с тяжелыми запорами (25).

    В исследованиях по подбору дозы ПЭГ 3350 использовались начальные дозы от 0,4 г/кг/день до 0,8 г/кг/день в виде однократной или двукратной дозы, а также в зависимости от эффекта диапазон доз от 0. Сообщалось о дозах от 27 г/кг/сут до 1,4 г/кг/сут (26) и от 0,3 г/кг/сут до 1,8 г/кг/сут (27). Было показано, что поддерживающие дозы от 0,4 г/кг/день до 1,0 г/кг/день эффективны и хорошо переносятся (26–28). Распространенной причиной отсутствия ответа на терапию для размягчения стула является неадекватная дозировка; врачи должны без колебаний начинать терапию ПЭГ с более высокой дозы 1,0 г/кг, а затем снижать ее по мере необходимости.

    Профиль безопасности ПЭГ 3350 был благоприятным. Клинические побочные эффекты незначительны и могут включать вздутие живота, метеоризм, боль в животе и жидкий стул (17,18,26–28).Ни в одном из вышеупомянутых испытаний ПЭГ 3350 не был прекращен из-за побочных эффектов, связанных с лекарством.

    Нет доказательств того, что докузат эффективен при запорах у детей. Нет никаких оснований рекомендовать минеральное масло в форме желе (Lansoyl [Aurium Pharma Inc, Канада]) вместо стандартного минерального масла, за исключением вопроса о вкусовых качествах. В двух исследованиях было показано, что сеннозиды уступают лактулозе в отношении контроля симптомов, частоты рецидивов и побочных эффектов (29,30).

    При использовании любого средства для размягчения стула родителям следует рекомендовать корректировать дозу в зависимости от реакции, увеличивая дозу каждые два дня до тех пор, пока у ребенка не будет один-два раза в день мягкий стул, или уменьшая дозу, если у ребенка жидкий стул. Родители должны быть предупреждены о том, что некоторые выделения или загрязнения могут сохраняться в начале лечения. Врачи также должны обсудить с родителями «экстренный план», который следует использовать, если есть признаки того, что закупорка повторяется (например, увеличение дозы средства для размягчения стула или использование суппозиториев).

    Модификация поведения

    Режим посещения туалета, предусматривающий выделение времени для дефекации, ценен. Большинство людей с нормальным стулом, как правило, испражняются в одно и то же время каждый день (8). Этот условный рефлекс, как правило, возникает в течение 1 часа после еды и обычно утром. Ребенок с запором должен регулярно посещать туалет в течение от 3 до 10 минут (в зависимости от возраста) один или два раза в день. Убедитесь, что у ребенка есть скамеечка для ног, на которую он может опираться, чтобы эффективно повысить внутрибрюшное давление (вальсальва).Не должно быть наказания за отсутствие стула во время посещения туалета; можно предложить похвалу и вознаграждение за испражнение и поведение при сидении в туалете.

    Полезно, чтобы дети и их опекуны вели дневник частоты стула, чтобы просмотреть его на следующем приеме. Копия Бристольской диаграммы может быть полезна для стандартизации описания стула (31).

    Можно рекомендовать регулярную физическую активность, хотя ее роль в лечении запоров остается неясной (32).

    Модификация диеты

    Сбалансированная диета, включающая цельнозерновые продукты, фрукты и овощи, рекомендуется как часть лечения запоров у детей (6).

    Углеводы (особенно сорбит), содержащиеся в сливовом, грушевом и яблочном соках, могут вызывать учащение стула и увеличение содержания воды в стуле (6).

    Было показано, что потребление клетчатки ниже минимального рекомендуемого значения является фактором риска хронических запоров у детей (33,34). Американская академия педиатрии рекомендует потребление клетчатки от 0,5 г/кг/день (максимум до 35 г/день) для всех детей (35). Существует мало доказательств в поддержку приема пищевых добавок с клетчаткой (выше рекомендуемой суточной нормы) у детей с запорами.Нет опубликованных исследований, касающихся использования пищевых добавок с декстрином пшеницы (Benefiber [Novartis Consumer Health Inc, США]) или клетчаткой подорожника (Metamucil [Procter & Gamble, США]) для лечения запоров у детей. Адекватное потребление жидкости должно быть обеспечено с помощью наполнителя, такого как клетчатка.

    Хотя чрезмерное потребление молока может усугубить запор, нет достаточных доказательств того, что исключение его из рациона улучшает рефрактерный запор (19).

    Leave a Reply

    Ваш адрес email не будет опубликован.